陷入停滯后，惠民保找到新的買單方

又到一年續保季。

許多老用戶留意到，今年惠民保的聲浪已經明顯不如往年，以往鋪天蓋地的宣傳和身邊拉新的親友不見了。于是，惠民保的購買意愿便出現了明顯的分成。健康人群的續保意愿不強，在舉棋不定中可能就錯過了投保期限，而帶病人群則購買意愿強烈。

然而，對于惠民保的承保方而言，健康人群退、帶病人群進的逆向選擇，并不是一件好事。驟冷的背后，一度炙手可熱的惠民保，悄然開始了一場市場出清。

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毛利率斷崖

究其原因，惠民保業務的毛利率出現了斷崖式下降，可能帶來了最直接的影響。面對連年的虧損，這個越來越不賺錢的業務，顯得有些雞肋。

時間回到2019年前后，惠民保的意外爆火，震驚了商業保險圈，也震驚了新藥圈。惠民保全稱城市定制型普惠商業險，創造性地提出了同時滿足帶病人群、保險公司和新藥公司三者差異化需求的可能性。

一時間，由保險科技公司攢局，整合保險公司和藥企推出的惠民保，在各地開花。火爆之初，惠民保業務的毛利率一度高達90%。在保險科技公司的業務版圖中，惠民保業務的付費方主要有保險公司和藥企。而面對保險公司，保險科技公司通常有更大的議價權，對應保險服務模塊的毛利率也較高，而藥企服務模塊的毛利率則較低。根據保險科技企業的招股說明書，惠民保業務的綜合毛利率最高時曾逼近90%。

在這個過程中，惠民保一躍成為一級市場上炙手可熱的投資賽道。根據動脈橙數據庫統計，自2021年以來，超200億資金流入國內幾家從事惠民保相關業務的創新企業，背后的投資者不乏紅杉中國、啟明創投、IDG資本、五源資本等頂級機構。2022年以來，頭部的惠民保創新企業也相繼啟動上市申報。

起初，惠民保最大的賣點，就是讓既往就已經患有特定疾病的人群，有了購買商業醫療保險的機會。在傳統商業健康險的語境中，這部分人被定義為非標群體，往往會被拒保。這就意味著，通過惠民保，藥企可以合規地觸達終端用戶。

2018年以來，新藥特藥獲批上市的節奏加快。這些藥物填補了臨床空缺，但由于缺少醫保覆蓋，治療費用往往超出普通家庭的承受能力。而惠民保則為定價高昂的新藥、特藥提供了一種創新的支付方式。

在惠民保中，覆蓋醫保外費用的條款通常被作為核心保障。以國內參保人數最多的滬惠保為例，保障條款主要就集中在醫保外的自費部分，包括特定住院自費醫療費用保險金、國內特定高額藥品費用保險金、質子重離子醫療保險金、海外特殊藥品費用保險金和CAR-T治療藥品費用保險金。此外，滬惠保自2021年4月上線以來，經過了保障條款的多次迭代，其中一個重要模塊即更新新特藥目錄。在2025版的滬惠保中，已經有48款國內特藥、15款海外特藥、4款CAR-T治療藥物和1款質子重離子治療被納入報銷范圍。

然而，在保險大數法則的約束下，惠民保對新特藥市場放量的助益并不會太大。加之能夠撬動的醫療資源十分有限，惠民保業務面向藥企的議價權進一步降低。而隨著惠民保參保人數逐年縮水，保險端的議價權也開始減弱。動脈網注意到，2024年以后，各家保險科技企業的惠民保業務綜合毛利率已經被壓縮到50%上下。

毛利率斷崖之下，早期的保險科技公司開始削弱惠民保業務。惠民保市場也隨之冷了下來。

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惠民保的轉向

前文提到，經年累月下來，惠民保出現了健康人群退、帶病人群進的逆向選擇。通過梳理國內在售及已經停售的上百款惠民保，動脈網發現，惠民保的產品邏輯開始轉向，設法留住健康人群，已經取代增量搶奪，成為保險公司設計惠民保時更重要的考量。

內在調整，多地惠民保調整免賠額和報銷比例的規定，讓理賠資金可以更多向健康人群傾斜。

一方面，直接降低免賠額、提高報銷比例。早期的惠民保，往往設置了較高的起付線，僅對特藥目錄內的費用實現低免賠，設置零免賠。比如此前的北京普惠健康保規定，醫保內自付保障的理賠起付線為職工醫保1.8萬元/年、居民醫保2.2萬元/年，醫保外自費保障的起付線更是高達2萬元/年。

其中，醫保內自付費用是指，用于支付醫保內藥品費用的超過報銷比例的部分，醫保外自費則是指用于支付醫保外藥品的費用。對于健康人群而言，每年支出超過1.8萬元自付費用，或者2萬元自費費用的可能性很小。換言之，受制于高免賠門檻，惠民保其實并不普惠。在2026年的產品中，北京將惠民保起付線調整為健康人群自付費用1.5萬元，1.5萬元~30404元部分報銷25%，30404元以上經大病保險報銷后報銷80%，醫保外自費方面，針對連續三年參保且無理賠者，健康人群免賠額5000元，特定既往癥人群1.5萬元，直接降低了健康人群的理賠門檻。除了北京之外，山東、湖南、海南等多地的新版惠民保都做出了類似的調整。

另一方面，簡化費用計算規則。動脈網注意到，在2026年的產品中，多地將醫保內外的免賠額合并計算。再如湖南醫惠保，免賠額由政策內住院費用1.6萬元，政策外住院費用1.5萬元，調整為政策內外住院費用統一為1.5萬元，將兩個理賠門檻壓縮成一個。此外，重慶渝快保也不再區分醫保目錄內外，按住院及特病門診總醫療費用結算。有意思的是，湖南惠瓊保設置了免賠額動態調節機制，上年度參保未理賠者，醫保內外責任免賠額各降1000元，若上年度參保有理賠，免賠額增1000元，由此將理賠政策向健康人群傾斜。

此外，還有的惠民保在醫療險的基礎上，還疊加了重疾險的功能，為健康人群提供更多保障。比如，淄博齊惠保規定，對于購買了附加險的被保險人，保險期間內首次確診惡性腫瘤時，區分不同年齡段，一次性賠付1~2萬元。

外在調整，各地惠民保的圈地運動基本結束，壓縮渠道成本成趨勢。以往，投保人往往需要在多個惠民保之間做選擇。比如在合并前，蘇州有3款惠民保在售，所提供的保障大同小異。同質化的競爭，無疑會增加保險公司的獲客成本，這也是此前惠民保的宣傳鋪天蓋地，保險科技公司毛利率高企的重要原因。

2022年以來，各地陸續整合多款惠民保，形成省級單一產品。2022年，浙江出臺政策，計劃到2024年底前，實現浙里惠民保省級統籌。此前，浙江11個設區市均有惠民保，產品名稱、籌資機制、賠付規則等各不相同。這種碎片化的市場，增加了惠民保的運營成本。整合后的浙里惠民保，形成了統一的投保范圍、籌資標準等，并建立“省級 + 市級”賠付清單制度。此外，蘇州曾并行出現的蘇康保和蘇慧保在2023年合并為一款產品，江蘇省也推出了省級統籌的“江蘇醫惠保1號”。

2024年9月，湖南醫惠保上線。與此同時，長沙惠民保、湖南愛民保等16款產品停售，市場統一到單一的省級產品中。同樣是在2024年度，安徽將所有分散的10款惠民保產品全部整合并入省級統籌的安徽惠民保，通過省級統籌擴大參保人群規模，提升整體風險抵御能力

當然，仍有不少省市存在多款惠民保并行的情況。比如在河南，省級的中原住院補充醫療險和市級的鄭州醫惠保、平頂山惠鶴保、焦作惠民保等并行，山東升級的新民保和市級的齊魯保、齊惠保、濟惠保等并行。而在深圳，更有市級的深圳惠民保和鵬城保并行。

總體而言，如果說以往惠民保的普惠性更多體現在低定價上，如今的惠民保則著重面向更廣大的人群提供保障。

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新的資金入場

近兩年，在主體保險條款之外設置附加險，或者在基礎版產品之外增加升級版，成為惠民保的另一個趨勢。動脈網注意到，在這些疊加的保障中，增設互聯網門診險成為主流。據動脈網不完全統計，焦作、重慶、江蘇、德州等多地惠民保，通過疊加保障或者升級保障的方式，覆蓋互聯網醫院門診的醫療費用支出，紹興和廈門則直接接入互聯網醫院平臺。

在新增的互聯網醫院門診保障中，被保險人通常被要求登錄惠民保的官方平臺，完成在線問診，并獲得在線處方，由惠民保平臺指定的互聯網醫院提供藥品，并直接報銷相應的費用。通常，互聯網門診險0免賠，并支持7*24小時在線問診，藥品可配送到家，還能實現直付速賠。不同惠民保對互聯網門診險每年報銷總次數、單次報銷總金額、首次和后續報銷比例，會做出不同約定。

以重慶渝快保為例，被保險人增選30元/年的互聯網醫院門診醫療保險后，即可獲得互聯網醫院門診醫療每月一次600元的額度。在保險期間內，被保險人通過重慶渝快保微信服務號，進入問診頁面，在指定互聯網醫院完成就診后，根據互聯網醫生開具的處方購買符合條件的藥品，在限額內可以按照約定報銷比例，直接一站式報銷藥品費用。具體而言，重慶渝快保的互聯網醫院門診，首次報銷比例為90%，后續報銷比例為70%。

動脈網查詢發現，各地惠民保指定的互聯網醫院主要由荷葉健康、睿擇健康、桃子健康、阿里健康等平臺管理。其中，指定荷葉健康互聯網醫院的惠民保最多，包括焦作惠民保、鎮江惠民保、德州惠民保等。

值得注意的是，這些互聯網醫院平臺都背靠強大的醫藥零售體系。成立于2015年的荷葉健康，是一家提供醫、藥、險全鏈式服務的互聯網醫藥企業，其母公司曾獲得紅杉中國、騰訊投資、源碼資本等頂級機構的投資。荷葉健康旗下的智鹿大藥房，在全國各地開設了多家連鎖藥店。而另一家主要的互聯網醫院平臺睿擇健康，則曾在2024年獲得藥師幫的1000萬元投資。紹興越惠保所接入的浙江省互聯網醫院平臺，由阿里健康承建。

隨著手握大量醫藥流通資源的新金主入場，惠民保也逐漸從單一的補充支付渠道，拓展為功能更全面的全民健康服務平臺。而轉型后的惠民保能夠在多大程度上提供普惠的健康保障，還需要時間來驗證。

*封面圖片來源：123rf

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