三明醫改成功，固定薪酬是關鍵

2025.12.05

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作者 |第一財經 馬曉華

在福建三明，一場以“健康”為核心的醫療改革初見成效。然而，在千里之外的山東，一家縣級醫院的醫生們正面臨截然不同的現實：績效獎金停發數月，部分醫務工作者不得不利用休息時間跑外賣、開滴滴以補貼家用。

一邊是備受推崇的改革“樣板”，一邊是掙扎求存的基層現實：醫院為發工資發愁。

為什么三明醫改能破解醫療機構這一現實困境？

三明醫改緣起

在醫療技術日新月異、藥品推陳出新、市場供應充足的當前，醫療領域的困境，無疑是一個“錢”字。這個錢，關乎患者、醫療機構、醫務人員乃至于醫保資金。

為了降低醫療費用，政府采取了多項改革措施，從取消藥品加成、藥品集采、建立覆蓋全民的醫療保障體系及醫保支付方式改革等，老百姓“看病難、看病貴、看不起病”的狀況得到了改善。

隨著慢性病群體的增加及老齡化的進展，醫療服務需求快速增長，人均衛生總費用仍處于逐年增加狀態。雖然醫保資金全國總體安全平穩，但部分地區尤其是城鄉居民醫保面臨結構性壓力和挑戰，而受醫保資金影響較大的便是基層醫療衛生機構。

“這個月的工資，發不下來了。”山東一家縣級醫院的正高職稱醫師對第一財經坦言。按照國家標準，他的月薪應過萬，但實際薪酬定額只能為7000余元，且已數月不見績效。更嚴峻的是，10月份工資可能無法按時發放，醫院已有四五十名醫務人員在業余時間跑外賣、開滴滴。

當前這一困境的核心源自醫保支付難題。“老百姓花100元錢看病，我們按規定報銷70元。但醫保局按40%左右的比例給我們28元，剩下的42元是醫院墊付。”上述醫師表示。

2025年前10個月，該縣級醫院為醫保墊付資金超過5000萬元，占全年運營總收入近四分之一。為維持運轉，醫院已累計貸款近3億元。“績效獎金從去年開始就沒了，以前績效能占到總收入的三分之二。”上述醫師解釋說，“醫院不是不想發，是真的沒錢了。這筆貸款下來，才有可能給大家發工資。”

基層醫保基金的緊張背后與醫療資源配置失衡有著緊密關系。上述醫生表示，“很多大病的病人跑到省級大醫院，錢就跟著病人流走了。比如癌癥，在縣級醫院總費用3萬~4萬元，醫保報銷約2萬元；而在省級醫院則需8萬~10萬元，醫保需支付約6萬元。我們的醫保基金首先是先足額支付給跨區域醫療的機構，剩下的基金再支付本地醫療機構。所以就出現了醫保基金大量‘向上集中’，基層醫院則被‘抽血’，這不是我們醫院獨有的現象。”

三明醫改便是在三明醫保基金面臨“穿底”風險、醫患矛盾突出的情況下啟動的。在其醫改模式被肯定后，自2016年以來，有關部門已多次強調要在全國推廣三明醫改經驗。

固定薪酬是關鍵

三明醫改的操盤手、三明市人大常委會原主任詹積富曾預判：如果薪酬制度不變，就不可能實現從“治療為中心”到“以健康為中心”的醫療體系的轉變。以治療為中心不改變，醫保基金就永遠會面臨“穿底”的挑戰。

“以前，醫院各科室是按照“計件提成”方式來管理的，即按照收入量來計算薪酬。這種考核方式下，老百姓生病越多，醫院賺錢越多，醫生工資越高；只有當醫生開始盼著病人越來越少，醫改才算成功，而醫保基金才會真正減輕壓力。”詹積富表示。

過去30年，在醫療領域，從“計件提成”到“績效創收”，醫院把科室當車間、把醫生當銷售員，結果必然是“大檢查、大處方、大化驗”層出不窮，醫療資源被反向激勵吞噬。要終結這場“病人越多、收入越高”的畸形游戲，必須徹底改變薪酬邏輯：大幅提高醫務人員薪酬中固定收入的比例，切斷醫生與收入的利益鏈。

2012年啟動的三明醫改，在完成第一階段整治“以賺錢為中心”、治理醫藥回扣和醫療亂象之后，便啟動了第二階段——“以治病為中心”，將醫務人員薪酬與經濟收入脫鉤；到2016年，三明的醫生已經“回歸”看病的本職。

“三明的薪酬制度是按基本年薪總額和績效年薪總額來設計的。基本年薪總額，按主任醫師基本年薪30萬元、副主任醫師25萬元，村醫10萬元核定，績效年薪按醫療服務收入10%提取。比例太高也會讓他們開機器賺錢，沒病人找病人；90%基本年薪總額+10%有限激勵，既保生活，也保動力，這就是度，這才能切斷創收沖動。”詹積富表示。

在這輪改革中，三明醫改轉為實行工資總額核定下的全員崗位年薪制，醫務人員的年薪不再按醫院等級區分，總醫院（醫共體）內，縣、鄉、村三級醫療機構“統一薪酬核定、統一薪酬構成、統一薪酬發放”這一相對均等的薪酬設計，有效激發了基層醫療機構的積極性。

“改革的起點很清楚，就是要破除‘以藥養醫’的畸形激勵。過去，醫生的固定工資占比可能不到20%，大部分收入靠績效，而績效又和藥品、耗材、檢查收入緊密掛鉤。這等于鼓勵醫生‘制造病人’，進行大處方、大檢查，再多的醫保基金也蓋不住。”詹積富坦言。

但成型的薪酬制度運行需要一個載體，才能貫穿到底。于是，三明從2016年起，開始打造“以健康為中心”的緊密型縣域醫共體，實現縣鄉村一體化。

“要想打造出緊密型縣域醫共體，實現縣鄉村一體化，最關鍵是做到三個統一：人財物統一、法定代表人和財政撥款統一，以及薪酬統一，這就是緊密型的核心。尤其是法定代表人的統一，必須從一開始就一竿子插到底，醫共體內成員單位只有唯一的法定代表人，就是總醫院院長。法定代表人不統一，不同層級醫療機構之間就很難形成利益共同體和責任共同體。”

三明縣域內的縣、鄉、村三級醫療機構整合成一個緊密型的醫療集團，實現行政、人員、財務、業務、藥械、績效的“六統一”管理。這駕“以健康為中心”的馬車啟動了。在這個體系中，打破了“以治療”為中心的舊核。

“此前薪酬考核雖已淡化醫療收入，但仍與工作量有一定關聯；改革后，考核重點完全轉向工作質量與崗位責任，二者存在本質區別，標志著薪酬制度的徹底轉型。”詹積富表示，“如果普通醫務人員的薪酬還是與醫療收入掛鉤，仍然會出現‘小病大治’、過度醫療的現象，同時會造成醫務人員之間心理不平衡，醫療資源的浪費沒辦法得到根本遏制。”

兩個關鍵資金池

三明改革的成功，建立在兩個關鍵資金池上：一是擠藥品耗材虛高價格“騰籠換鳥”形成的“薪酬轉化資金”；二是醫保打包支付后醫院通過健康管理產生的“結余資金”。

對于許多早已實行藥品零差率、且面臨醫保支付打折的縣級醫院而言，第一個資金池空間有限，第二個資金池因患者外流和支付不足而幾近干涸。沒有持續的資金注入，提高固定薪酬收入就是空中樓閣。

“縣鄉村一體化的基層醫療體系，打造出了一輛責任共擔、利益共享的‘通向健康的汽車’，但車沒有油和引擎還是開不動，醫保基金就相當于這輛車的引擎，是一個用來撬動醫防融合的杠桿。”詹積富表示。

集采藥品價格一降再降，按病組和病種分值付費（DRG/DIP）最大限度地制約了過度醫療。然而，多措并舉之下，衛生總費用仍繼續攀升，2024年已達90895.5億元。

據詹積富介紹，三明通過跨省聯盟采購、取消藥品加成，把流通環節的“水分”擠出來，直接轉化成了醫務人員的薪酬總額。同時，醫保支付方式改為“總額包干、結余留用”，醫院讓老百姓少生病、少住院，省下的醫保錢可以留用作為獎勵。

“三明這幾年大概擠出了90億元的虛高費用，這些回流到醫療機構。”詹積富表示。與此同時，三明市從2017年起就對縣域醫保基金進行總額“打包”的支付模式。

“什么叫總額包干、結余留用？就是每年度將醫保基金按人頭打包給每個縣的醫共體（總醫院）。比如，某縣有20萬名參保人員，該縣只有一個醫共體，當年按縣域內人頭征繳上來的醫保基金，留有一定比例的風險金后，就整體‘打包’發給該縣的總醫院。這就是‘包干到縣’。這種‘錢隨人走’的‘打包’方式可以實現醫保基金使用效益的最大化。”詹積富介紹。

事實上，當年的醫保基金的結余，納入當年醫院醫療服務收入，是三明醫療機構績效的重要來源。三明市12個總醫院的崗位工資總額，其中很重要的一部分就從醫療服務收入的10%提取。這樣的激勵機制下，醫院會倒逼自己盡快從治療向預防轉型，盡可能減少醫療開支，希望不再出現“沒病說有病”“小病說大病”的情況。

“當然，實行醫保‘打包’支付改革有一個重要的先決條件，即醫保部門可以不用再分別和單體醫院結算，而是可以直接和‘捆綁’了三級醫療機構的總醫院結算。也就是說，醫共體改革是醫保‘包干到縣’的前提。如果沒有通過醫共體建設，將市區內的所有參保對象按照縣域實現網格化管理，‘打包’支付就不具有可操作性。”詹積富表示。

環環相扣的改革措施，把三明醫改推向了成效顯著的地步。

“從控費上來講，作為醫保支付方式改革重中之重的按病組和病種分值付費（DRG/DIP）改革，已在所有統籌地區開展。然而，DRG/DIP改革本質上還是‘以治病為中心’。事實上，只有‘花自己的錢辦自己的事’，醫院才會想著節約資金，否則對醫保基金的浪費就難以避免。”詹積富表示。

微信編輯| 小羊

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