“小病不出村、慢病有人管” 基層慢性病健康管理“一站式服務”獲贊

近日，國家衛生健康委發布《基層慢性病健康管理服務能力建設指引》，指導各地根據需要促進基層慢性病健康管理服務能力建設，提供“一站式”功能整合的基層慢性病健康管理服務。

基層慢性病健康管理

提供“一站式服務”

《基層慢性病健康管理服務能力建設指引》包括：對轄區居民開展慢性病預防、診療、健康管理服務以及轉診、信息匯總流轉等核心功能；合理劃分健康服務區與診療區，做到功能分區明確、導向標識清晰、人員動線流暢；配備全科醫生、中醫醫師、公共衛生醫生、藥師、護士等衛生專業技術人員；根據慢性病健康管理服務的需要配備相關設施設備；加強數智化應用，推進實現診療、體檢、基本公共衛生服務等方面信息數據交匯共享。

篩查、診斷、治療、隨訪等

家門口“一站式”解決

據了解，此前已經有部分地區嘗試類似探索，為居民提供基層慢性病管理服務。這一服務是如何開展的？又能給居民帶來怎樣的就醫新體驗？

早晨八點，遼寧沈陽長白社區衛生服務中心的“一站式”慢性病健康管理區已經忙碌起來。居民們在導診臺前咨詢，全科醫生和護士為患者提供從篩查、診斷到隨訪的全程服務。

72歲的居民史寶權在社區“呼吸慢病數智診療中心”接受肺功能檢測，檢測數據實時傳輸至醫生管理終端。

居民 史寶權：我是重度慢阻肺，以前就得上大醫院，現在社區醫院離得挺近，服務態度也好，還能免費測肺功能、拿藥，都一步搞定了，很方便。

今年11月，該社區衛生服務中心將呼吸慢病原先分散的管理環節整合銜接，形成了連續、閉環的健康服務鏈。

遼寧沈陽市和平區長白社區衛生服務中心主任 陳瑤：我們通過數智化的手段，將篩查、診斷、治療、隨訪等環節形成一條線。像慢阻肺病患者，我們利用遠程設備監測用藥，數據實時傳回來，有問題馬上干預。

居民 裴劍芬：我以前總覺得年齡大了氣短，我就沒當回事。后來到社區來答了一個問卷，社區醫院就給我打電話建議做個肺功能檢查。這一檢查，真檢查出了慢阻肺。

社區衛生服務中心對居民慢性病的管理，實現了從“定期隨訪”到“實時監測、及時預警、主動干預”的升級。通過緊密型縣域醫共體建設、家庭醫生簽約服務與基本公共衛生項目等措施，遼寧組建1.4萬個“1+N”簽約服務模式的家庭醫生服務團隊，為慢病患者提供個性化服務包。

中國醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科主任 王瑋：我們通過每周到基層醫療機構出診，通過派駐專家、遠程會診，以及培訓帶教等方式做到疾病的早診、早控，就比等到患者出現嚴重并發癥再到大醫院搶救要有意義得多。

遼寧省衛生健康委基層衛生健康處處長 楊碩碩：下一步把預防、診療和康復整合到一起，讓群眾在家門口一站式解決健康管理問題。

慢性病縣域防控

“分級、分類、分標、分片”

《基層慢性病健康管理服務能力建設指引》提出，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心通過功能整合，可設立分區合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。在福建，當地根據慢性病患者的病情和所在地區，進行“分級、分類、分標、分片”管理和服務，逐步實現“小病不出村、慢病有人管”。

在三明市尤溪縣總醫院高血壓病管理中心，記者看到，醫務人員通過慢性病一體化管理系統，關注到一位因血壓控制不佳導致紅標的患者。

尤溪縣總醫院高血壓管理中心護士長 周曉芳：紅標患者，我們通過電話隨訪、健康指導、預約門診等精準干預的措施，實現血壓下降至黃標范圍，然后下轉至鎮、鄉級醫療機構跟蹤隨訪，這樣就形成閉環。

紅標患者由縣級醫院管理，黃標患者由鄉鎮衛生院管理，綠標患者由村級衛生所或社區管理。

在尤溪縣總醫院西城分院玉池村衛生所，村醫還能借助“居民健康數字身份”系統，為慢病患者診療、開方。

村民 葉麗娥：衛生所這邊看病很快、很方便。

在龍巖市長汀縣大同衛生院慢病一體化門診，記者看到，有不少居民前來咨詢簽約家庭醫生的事項。

居民 楊蓮嬌：我們只要簽約家庭醫生，他們就會定期上門檢查，帶著電腦上門開藥。

通過簽約家庭醫生，慢性病患者能夠減少去醫院復診開藥的頻次，也能夠獲得持續的健康指導。長汀縣以家庭醫生簽約服務為突破口，在問診開藥的同時，提供從健康教育、生活方式干預到病情監測、康復指導的全流程服務。

龍巖市長汀縣中心壩團隊家庭醫生 劉朝烜：對這些慢性病患者進行家庭入戶，入戶期間我們對他的血壓、血糖、飲食、運動進行相應指導。

通過網格化的管理方式搭配家庭醫生團隊的服務，長汀縣重點人群家庭醫生簽約率達到了98.7%。高血壓、糖尿病患者并發癥發病率由2022年的22.9%下降至2024年的14.8%；縣級醫院下轉基層康復患者1萬余人次。

從門診排隊就醫到家庭醫生上門服務，從被動應對慢性病到主動預防管理，“小病不出村、慢病有人管”正在慢慢成為現實。

（央視新聞客戶端）