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一、清創縫合與麻醉費用
違規判定：清創縫合的同時收取局部浸潤麻醉、表面麻醉、神經阻滯麻醉或全身麻醉等麻醉的費用，局部浸潤麻醉、表面麻醉、神經阻滯麻醉或全身麻醉等麻醉屬于重復收費。
二、換藥項目
特大換藥：違規判定：未達到創面在 50c㎡以上如開展腔鏡等微創類手術、甲狀腺手術等時，收取特大換藥。
大換藥：違規判定：未達到創面在 30c㎡以上如開展腔鏡等微創類手術、甲狀腺手術等時，收取大換藥。
三、全身麻醉
違規判定：全身麻醉時同時收取術中腦電監測 (顱外手術除外)、多功能神經肌肉功能監測，應扣除監測費用。
四、睡眠呼吸監測
同一天內收取睡眠呼吸監測的同時收取動態呼吸監測的費用，動態呼吸監測應扣除夜間時段費用。
同一天內收取睡眠呼吸監測的同時收取全價動態腦電圖的費用，動態腦電圖應扣除夜間時段費用。
同一天內收取睡眠呼吸監測的同時收取肌電圖的費用，應扣除。
五、急診監護費
急診監護費按半日收取時當日心電監護最多收取 12 小時。
急診監護費按一日收取時當日心電監護不得再收費。
不能同時收取急診診查費。
六、特殊疾病護理
違規判定：特殊疾病護理的同時收取一級護理的費用，一級護理屬于重復收費，應扣除。
七、饅頭餐糖耐量試驗
違規判定：12 小時內收取饅頭餐糖耐量試驗的同時收取電腦血糖監測費用。
八、胰島素釋放試驗
同一天內胰島素釋放試驗，分解為 5 次葡萄糖測定和 / 或 5 次胰島素測定收費。
同一天內 C 肽釋放試驗，分解為 5 次血清 C 肽測定收費。
九、高血壓中醫辨證分型
違規判定：高血壓中醫辨證分型的同時收取常規心電圖檢查的費用，常規心電圖檢查屬于重復收費，應扣除。
十、有創性血流動力學監測（床旁）
違規判定：有創性血流動力學監測 (床旁) 的同時收取心輸出量測定的費用，心輸出量測定屬于重復收費，應扣除。
十一、無痛電子胃鏡與麻醉
違規判定：無痛電子胃鏡與全身麻醉或無插管全麻同時收費，則扣除麻醉費用。
十二、無痛電子腸鏡與麻醉
違規判定：無痛電子腸鏡與全身麻醉或無插管全麻同時收費，則扣除麻醉費用。
十三、經內鏡食管胃底靜脈曲張治療
違規判定：經內鏡食管胃底靜脈曲張治療的同時收取電子纖維胃、十二指腸鏡檢查的費用，電子纖維胃、十二指腸鏡檢查屬于重復收費，應扣除。
十四、核醫學類項目與靜脈穿刺置管術
違規判定：收取 23 開頭核醫學類項目的同時收取靜脈穿刺置管術的費用。
十五、經血管介入治療類項目與局部浸潤麻醉
違規判定：32 開頭的經血管介入治療類項目的同時收取局部浸潤麻醉的費用，局部浸潤麻醉屬于重復收費，應扣除。
十六、經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）
違規判定：患者之前已進行過冠狀動脈造影術并明確診斷的基礎上，后續進行經皮冠狀動脈腔內成形術 (PTCA) 的同時再次收取冠狀動脈造影術的費用，第二次的冠狀動脈造影術屬于重復收費，應扣除。
十七、經皮冠狀動脈內支架置入術（STENT）
行 “經皮冠狀動脈內支架置入術 (STENT)” 并收費，同時重復收取 “經皮動脈內球囊擴張術” 費用，應扣除。
患者之前已進行過冠狀動脈造影術并明確診斷的基礎上，后續進行經皮冠狀動脈內支架置入術 (STENT) 的同時再次收取冠狀動脈造影術的費用，第二次的冠狀動脈造影術屬于重復收費，應扣除。
十八、高速冠狀動脈內膜旋磨術
開展冠脈內膜旋磨手術，重復收取旋磨后球囊擴張和 / 或支架置入，應扣除。
此項操作同時收取冠狀動脈造影術費用為重復收費，應扣除冠狀動脈造影術費用。
十九、冠脈血管內超聲檢查術（IVUs）
違規判定：此項操作同時收取冠狀動脈造影術費用為重復收費，應扣除冠狀動脈造影術費用。
二十、冠狀血管內多普勒血流測量術
違規判定：此項操作同時收取冠狀動脈造影術費用為重復收費，應扣除冠狀動脈造影術費用。
二十一、經皮冠狀動脈內溶栓術
違規判定：此項操作同時收取冠狀動脈造影術費用為重復收費，應扣除冠狀動脈造影術費用。
二十二、經皮激光心肌血管重建術（PMR）
違規判定：此項操作同時收取冠狀動脈造影術費用為重復收費，應扣除冠狀動脈造影術費用。
二十三、冠狀動脈內超聲溶栓術
違規判定：此項操作同時收取冠狀動脈造影術費用為重復收費，應扣除冠狀動脈造影術費用。
二十四、冠脈內局部放射治療術
此項操作同時收取冠狀動脈造影術費用為重復收費，應扣除冠狀動脈造影術費用。
動脈粥樣硬化患者 “冠脈內局部放射治療術” 并收費，重復收取同位素放射源費用。
二十五、冠脈內局部藥物釋放治療術
違規判定：此項操作同時收取冠狀動脈造影術費用為重復收費，應扣除冠狀動脈造影術費用。
二十六、心臟射頻消融術
心臟射頻消融術的同時收取經皮選擇性靜脈造影術的費用，經皮選擇性靜脈造影術屬于重復收費，應扣除。
射頻消融在心臟電生理、腫瘤消融、椎間盤消融等有相對應診療項目，將非心臟電生理診療項目使用射頻消融串換成心臟電生理診療項目分類下射頻消融術收費。
二十七、頭皮腫物切除術
違規判定：頭皮腫物切除術的同時收取局部浸潤麻醉、表面麻醉、神經阻滯麻醉或全身麻醉等麻醉的費用，局部浸潤麻醉、表面麻醉、神經阻滯麻醉或全身麻醉等麻醉屬于重復收費，應扣除。
二十八、甲狀腺癌根治術
違規判定：甲狀腺癌根治術的同時收取頸淋巴結清掃術的費用，頸淋巴結清掃術屬于重復收費，應扣除。
二十九、甲狀腺癌擴大根治術
違規判定：甲狀腺癌擴大根治術的同時收取頸淋巴結清掃術的費用，頸淋巴結清掃術屬于重復收費，應扣除。
三十、脊柱椎間融合器植入植骨融合術
同時收取脊髓和神經根粘連松解術的費用，脊髓和神經根粘連松解術屬于分解收費。
同時收取椎管擴大減壓術，椎管擴大減壓術屬于分解收費，應扣除。
三十一、鼻中隔偏曲矯正術
違規判定：定點醫療機構開展內窺鏡下鼻中隔矯正術同時收取鼻中隔軟骨取骨術的費用，鼻中隔軟骨取骨術屬于分解收費，且鼻中隔軟骨取骨術為丙類項目，加重參保患者就醫負擔。
三十二、內窺鏡下鼻中隔矯正術
違規判定：定點醫療機構開展內窺鏡下鼻中隔矯正術同時收取鼻中隔軟骨取骨術的費用，鼻中隔軟骨取骨術屬于分解收費，且鼻中隔軟骨取骨術為丙類項目，加重參保患者就醫負擔。
三十三、電針
違規判定：定點醫療機構 “電針” 與 “普通針刺” 同時收費應扣除。
三十四、四肢關節錯縫術
違規判定：定點醫療機構同一疾病過程收費超過 5 次應扣除。
三十五、督灸
違規判定：定點醫療機構開具督灸，每周收費次數大于 1 次，屬于重復收費，應扣除超出部分。
三十六、臍火療法
違規判定：定點醫療機構開具臍火療法，單日收費次數大于 1 次，屬于重復收費，應扣除超出部分。
三十七、作業療法
為功能性的生活、工作能力障礙開展作業療法。
1 個疾病過程訓練超過 3 個月；每日支付超過 1 次。
三十八、運動療法
為功能性肌力、關節活動度和平衡功能障礙的患者開展運動療法。
1 個疾病過程支付超過 3 個月；每日支付不超過 2 次 (包括項目合并計算)。
與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓練同時使用時共同支付。
三十九、關節松動訓練
違規判定：沒有明確關節活動障礙開展關節松動訓練，或關節松動訓練在一個疾病過程收費超過 90 天。
四十、中藥塌漬治療
違規判定：定點醫療機構中藥塌漬治療一日多次，醫囑或病程記錄無體表面積體現需給予扣除超出部分。
四十一、手功能訓練
違規判定：沒有明確手功能障礙開展手功能訓練，或手功能訓練在一個疾病過程收費超過 90 天。
四十二、推拿與手指點穴
違規判定：收取推拿項目費用的同時收取手指點穴的費用。
四十三、虛構醫藥服務相關違規
收取某耗材、藥品、診療項目費用，病人實際未使用或實際使用數量少于收費數量。
無相關醫用儀器、設備設施或設施設備已損壞或無相關檢查功能，收取相應診療項目的費用。如無精神量表電腦自測軟件而收取電腦自測軟件費用；簡易血氣分析儀無 “血清碳酸氫鹽測定” 和 “血紅蛋白測定” 功能而收取相應費用。
有相關醫用儀器、設備設施，未對病人實施該項目，收取相應診療項目的費用。如護理常規測血壓收取動態血壓監測費用；未使用精神量表電腦自測軟件而收取電腦自測軟件及電腦加收費用。
單次住院項目 (小時計費) 累計用量時間大于醫囑或住院時間。如吸氧收費時間大于醫囑時間；心電監測、血氧飽和度收費時間大于醫囑時間；護理費用涉及天數大于住院天數。
有檢查、檢驗、診療相關的醫用儀器設備設施，但檢查、檢驗、治療的人次、頻次、時長超過衛生行業技術規范、醫療設備說明書、檢查檢驗試劑說明書等規定的最大標準或最大工作量、使用量等。如臨床檢驗試劑進貨量不能支持報告量；精神科的治療、檢查等儀器計費量大于實際使用量。
其他虛記費用情形，未做檢查、檢驗、治療，而出結果報告并進行計費。如對未開展精神科監護的精神科病人違規收取精神科監護費用；未開展呼吸機輔助呼吸服務項目，收取呼吸機輔助呼吸費用；同一部位同一時間點進行兩種及以上的儀器治療、中醫理療及檢查 (根據臨床實際) 等。
四十四、高套病組相關違規
高套疾病診斷：審核方法：審核醫保基金結算清單主診斷有無診斷依據及相關治療。
高套并發癥 / 合并癥：審核方法：審核醫保基金結算清單其他診斷是否與病歷相符，有無診斷依據及相關治療。
高套手術操作：審核方法：審核病程及醫囑有無手術操作記錄及相關證明，確定手術操作的真實性及編碼的準確性。
無中生有：高套與本次治療無關其他診斷：審核方法：審核醫保基金結算清單上的其他診斷是否對本次醫療過程有一定影響。
高套入院標準：審核方法：審核住院治療的完整性，是否單純使用某種藥物住院，是否以健康查體為目的住院等。
四十五、低標入院相關違規
定點醫療機構違反衛健部門制定的住院標準《臨床診療指南》，將無入院指征可在門診治療的患者收治住院的。包括：病情簡單診斷明確，以口服藥治療為主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；門診常見疾病、手術可在門診或門診觀察治療卻收治住院的，如小的體表腫塊、單純包莖、術后拔管、口腔門診治療等。
病人在院期間只做各項檢驗、檢查和簡單治療的，以健康查體為主要目的。
病種或病情與收治病區（科室）專業不相關的。
病情穩定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的。
向病人過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報銷誘導病人住院接受治療的。
其他認定為降低住院標準的情況。
四十六、分解住院相關違規
在同一所醫院，以轉科治療形式為病人重新辦理出入院手續的。
在同一所醫院的同一科室，因非同一疾病連續重新辦理出入院手續的。
不符合出院標準，而讓其轉為自費一段時間后，再重新入院的或假出入院。
在 15 日內非因突發危急重癥，因同一種疾病入同一所醫院住院或以其他診斷入院，但主要治療疾病仍同前次住院（相應疾病指南有具體規定的除外）。
其它可以認定為分解住院的行為。
四十七、轉移費用相關違規
有些醫療機構把患者原本在住院期間完成的項目轉移到門診完成，如住院檢查前移至門診等；把醫保政策覆蓋的診療項目、藥品、耗材等轉為自費，引導患者到院外藥店購買自費藥品等。
四十八、掛床住院相關違規
不該住院卻住院：違背醫保和衛生健康行政部門的《臨床診療指南》，把能在門診治的病人收住院。比如慢性胃炎、盆腔炎等病情簡單、口服藥就能治的收住院；病情穩定的高血壓、糖尿病等慢性病患者收住院卻只檢查不怎么治療；門診常見疾病或手術能在門診解決卻住院；還有參保患者住院時檢查費超住院總費用 80%（特殊情況除外）；給體檢人員辦入院還把體檢套餐當住院檢查。
虛假住院：患者根本沒入院，醫院和參保人串通虛構住院騙醫保基金。
住院卻不在院：病情輕的患者白天診療晚上不住院。
診療不規范：住院 24 小時后，醫院沒按診療標準來，病歷缺入院記錄、首次病程記錄、長期或臨時醫囑等資料。
床位混亂：參保人員住院沒固定床位，或床位號與醫護及患者說的不符，或同個床位有兩個以上患者。
無實質診療：住院兩天及以上沒實質性診療記錄。
門診當住院：門診治療的患者卻進行住院登記或結算。
科室不匹配：病種或病情與收治病區（科室）專業不相關（特殊情況除外）。
超期滯留：醫院將該出院的患者以種種理由滯留；或患者不辦出院手續繼續診療用藥騙取醫保基金。
其他類似行為：其他能認定為掛床住院的情況。
四十九、過度診療相關違規
亂檢查：開展與疾病診斷無關、非常規的輔助檢查，或能一次確診卻重復用多種設備檢查同一疾病，或故意挑選價格昂貴的檢查項目。
無指征檢查：開展與診斷疾病無關或無明顯指征的檢查項目。
過度使用醫藥服務：違反診療規范，過度用藥、用耗材、開展診療服務。
重復檢查無理由：不落實檢查檢驗結果互認方案，對符合互認條件的項目入院后重新檢查且病程記錄未說明原因。
違規委托檢查：公立醫療機構違規把檢驗檢查項目交給社會營利機構且無協議。
捆綁收費：檢查檢驗存在加重患者負擔的 “菜單式” 捆綁收費。
重復虛假檢查：非診療需要的重復檢查檢驗、虛假檢查檢驗（病歷有醫囑無檢查檢驗報告單，或出具虛假報告單）。
其他類似行為：其他可認定的過度診療行為。
五十、不合理用藥相關違規
重復開藥：違反醫保藥品目錄規定，同一最小分類下同類藥品疊加使用，或同一疾病開多種同樣療效中成藥，或無正當理由開藥理作用和給藥途徑相同的藥物。
超量開藥：醫生《處方管理辦法》超量開藥或醫患合謀開藥。
無指征用藥：不按規定使用特定藥品，違反臨床應用管理。
捆綁銷售：以試用等名義接受廠商儀器設備捆綁銷售藥品、耗材。
院外購藥：安排患者到指定地點（非規定醫療機構或藥店）購藥和耗材等。
超醫保限定用藥：超出醫保藥品目錄限定條件用藥，并納入醫保結算。
其他類似行為：其他可認定的不合理用藥行為。
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