【最新】2025年版國家醫(yī)保+商保藥品目錄正式發(fā)布

剛剛，《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（2025年）正式發(fā)布，2026年1月1日起正式執(zhí)行。

這是醫(yī)保目錄調(diào)整中首次同步推出商保創(chuàng)新藥目錄，形成基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險協(xié)同保障創(chuàng)新藥的雙軌格局。

01

114種藥品新增進入、29種藥調(diào)出

另有19種藥品進入商保創(chuàng)新藥目錄

國家醫(yī)保局成立已經(jīng)進行了8次國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄調(diào)整。

本次目錄調(diào)整新增114種藥品，其中50種1類創(chuàng)新藥，同時調(diào)出了29種臨床沒有供應(yīng)或可被其他藥物更好替代的藥品（其中9種尚有相同治療主成分的其他劑型在目錄內(nèi)，不減少目錄編號）。

本次調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種。

針對目錄動態(tài)調(diào)整中的銜接問題，政策明確過渡期安排，未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，給予其6個月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)保基金可按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付。

國家醫(yī)保局提醒，過渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)及時替換。

02

醫(yī)保目錄落地

掛網(wǎng)、進院設(shè)時限

為推動新增藥品快速觸達(dá)患者，國家醫(yī)保局對落地流程提出明確時效要求。

首先是掛網(wǎng)環(huán)節(jié)，相關(guān)藥企需于2025年12月底前完成新增藥品在省級藥品集中采購平臺的掛網(wǎng)，談判藥品掛網(wǎng)價不得高于目錄支付標(biāo)準(zhǔn)；協(xié)議期內(nèi)若有同通用名藥品上市，或參與現(xiàn)場競價的企業(yè)，其掛網(wǎng)價均受相應(yīng)限價約束。

在進院環(huán)節(jié)上，醫(yī)保定點及工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)需于2026年2月底前召開藥事會，調(diào)整藥品配備或設(shè)立臨時采購綠色通道；政策特別強調(diào)，談判藥品不受 “一品兩規(guī)”、醫(yī)保總額限制、藥占比等因素影響，破除進院壁壘。

支付端配套政策進一步優(yōu)化，各地確定2026年基金預(yù)算時，對合理使用創(chuàng)新藥且不適用按病種支付的病例，支持醫(yī)療機構(gòu)申報 “特例單議”，醫(yī)保部門需按季度或月度組織專家評議，實行按項目付費或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，簡化流程提升效率。

此外，“雙通道” 藥品使用管理與基金支付監(jiān)測也被納入重點工作，確保供應(yīng)與基金安全平衡。

03

首版商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布

18家企業(yè)19個藥進入

2025年醫(yī)保目錄調(diào)整的一大突破，是首次增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄，19種藥品入選，涉及18家藥企，并明確三大重點。

在支付邊界上，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不納入醫(yī)保基金支付范圍，不計入醫(yī)保定點機構(gòu)基本醫(yī)保自費率指標(biāo)及集采可替代品種監(jiān)測范圍。

商業(yè)健康保險可將目錄內(nèi)藥品納入保障范圍，相關(guān)病例經(jīng)審核后可不納入醫(yī)保按病種付費；國家醫(yī)保局鼓勵商保機構(gòu)據(jù)此設(shè)計新產(chǎn)品、更新賠付范圍，支持有條件地區(qū)探索醫(yī)保、工傷保險與商保“一站式” 結(jié)算。

國家醫(yī)保局提醒，各省醫(yī)保部門可探索支持定點零售藥店配備目錄內(nèi)藥品，做好終端價格監(jiān)測；同時支持將藥品配備情況接入“醫(yī)保藥品云平臺”，鼓勵開展真實世界醫(yī)保綜合價值評價，為后續(xù)目錄動態(tài)調(diào)整提供依據(jù)。

附：2025版醫(yī)保目錄協(xié)議期內(nèi)談判藥品（部分）以及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）

信息來源：賽柏藍(lán)

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