傷寒論解讀第64條（深入淺出講傷寒）

64．發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。

白話(huà)解讀：這一條論述的是因發(fā)汗太過(guò)，導(dǎo)致心陽(yáng)突然受損而出現(xiàn)心悸的緊急證治。這是一個(gè)發(fā)病迅速、病勢(shì)較急的陽(yáng)虛證。

核心病機(jī)：汗多傷心，心陽(yáng)驟虛

• 誤治過(guò)程：“發(fā)汗過(guò)多”。汗由陰液所化，但需要陽(yáng)氣的蒸騰和固攝。過(guò)度發(fā)汗，不僅傷陰，更會(huì)大量耗散心部的陽(yáng)氣。
• “其人叉手自冒心”：這是最具特征性的體征?；颊邥?huì)不自覺(jué)地用雙手交叉覆蓋在心胸部位。這是一種自我保護(hù)的動(dòng)作，因?yàn)橛檬职磯海ā鞍础保梢越柚饬椭撊醯年?yáng)氣安定心胸，從而減輕心悸不適。
• “心下悸欲得按者”：指心胸部悸動(dòng)不安，而且這種悸動(dòng)喜歡被按壓。凡是“欲得按”的疼痛或悸動(dòng)，多屬于虛證。

治療方法：桂枝甘草湯
此方是辛甘化陽(yáng)、急救心陽(yáng)的經(jīng)典小方。

• 桂枝：用量四兩，辛溫，入心，能溫通、振奮心陽(yáng)。
• 炙甘草：用量二兩，甘溫，能補(bǔ)中益氣，滋養(yǎng)化源，并牽制桂枝的辛散之性，使其藥力專(zhuān)一于心胸。
• 配伍意義：兩藥相合，取“辛甘化陽(yáng)”之意，能迅速生成陽(yáng)氣，直達(dá)心部，以溫復(fù)虧虛的心陽(yáng)。
• 服法：“頓服”，即一次服下，意在集中藥力，速建功效。

臨床思維延伸與關(guān)鍵辨析

1. 關(guān)于“心下”位置的辨析：在《傷寒論》中，“心下”多數(shù)情況確實(shí)指“胃脘部”，此處言“心下悸”，而非心悸，似與中焦胃脘相關(guān)，觀原文第96條方后注“心下悸，小便不利”，原文356條“傷寒厥而心下悸”等；再如原文28條“心下滿(mǎn)微痛”、原文第40條“心下有水氣”，原文第154條“心下痞”等條，皆可明確心下之位，實(shí)指中焦胃脘部而非心胸部。然心胃相鄰，病則每多相關(guān)聯(lián)。但在此條中，結(jié)合“發(fā)汗過(guò)多”的病因和“叉手自冒心”的特有體征，此處的“心下悸”應(yīng)理解為 “心胸部悸動(dòng)” ，病位核心在心。

• 心胃相鄰：生理上位置相近，病理上相互影響。發(fā)汗過(guò)度，心陽(yáng)受損，可以累及相鄰的胃腑，導(dǎo)致中焦陽(yáng)氣亦顯不足，故患者感覺(jué)不適的范圍可能涵蓋心窩部。
• 核心在心病及胃：本證的根本是心陽(yáng)虛，可能兼有胃陽(yáng)不足，但治療上直補(bǔ)心陽(yáng)即可。

2. 重要鑒別診斷：

本證 (桂枝甘草湯證)

水飲凌心證 (如茯苓甘草湯證)

病機(jī)

心陽(yáng)驟虛，空虛無(wú)主

水飲內(nèi)停，上凌于心

心悸特點(diǎn)

喜按，空虛感，突發(fā)

多不喜按，伴有振水聲、頭暈、嘔逆等水飲癥狀

關(guān)鍵體征

叉手自冒心

脘腹痞滿(mǎn)，小便不利

治療

溫補(bǔ)心陽(yáng)(桂枝、甘草)

溫化水飲(茯苓、桂枝、生姜等)

3. 現(xiàn)代臨床運(yùn)用：

• 此證常見(jiàn)于體質(zhì)素弱之人感冒過(guò)服發(fā)汗藥后，或大出血、大病后。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心臟神經(jīng)官能癥、心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、早搏）的某個(gè)階段，若表現(xiàn)為陽(yáng)虛心悸、喜按者，可以此方為基礎(chǔ)加減治療。

總結(jié)：
第64條展示了張仲景對(duì)急癥的精準(zhǔn)把握。通過(guò)“發(fā)汗過(guò)多”的病史和“叉手自冒心”的獨(dú)特體征，精準(zhǔn)地判斷出“心陽(yáng)驟虛”的病機(jī)。桂枝甘草湯藥簡(jiǎn)力專(zhuān)，是急救心陽(yáng)的“先鋒”和基礎(chǔ)方，后續(xù)的諸多溫陽(yáng)方劑（如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯）皆由此演化而來(lái)。