咳喘兼脈沉，方選澤漆湯

導(dǎo)讀：澤漆湯主治水飲內(nèi)停，喘咳身腫之證。與厚樸麻黃湯證比較，咳喘雖同，但熱邪輕而水邪重，病勢向里故見脈沉。故主用澤漆通里以逐水，紫參通利二便，余藥培土化飲，止咳平喘。澤漆湯下趨力猛，因勢利導(dǎo)，臨床用于水飲充盛之候，其效為優(yōu)。

澤漆湯

作者/陳明

【方藥】

半夏半升(9克)、紫參五兩(15克)、澤漆三斤(以東流水五斗，煮取一斗五升)(30克)、生姜五兩(15克)、白前五兩(15克)、甘草、黃芩、人參、桂枝各三兩(各9克)。

【用法】

上九味，?咀，內(nèi)澤漆汁中，煮取五升，溫服五合，至夜盡(現(xiàn)代用法：水煎兩次，溫服)。

【原文】

咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。(肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治七?八)

脈沉者，澤漆湯主之。(肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七?九)

【解說】

厚樸麻黃湯主治飲邪挾熱，上迫于肺之證。由于飲邪挾熱，犯上充外，導(dǎo)致脈浮之顯現(xiàn)。本條敘證過簡，以藥測證，當(dāng)有：咳嗽氣逆，痰聲漉漉，胸滿煩躁，咽喉不利，倚息不能平臥，或見但頭汗出，脈浮苔滑等。厚樸麻黃湯為小青龍加石膏湯之變方，為后者去桂枝、芍藥、甘草，加厚樸、杏仁、小麥而成。其特點(diǎn)是：①用麻黃配石膏，以發(fā)越飲熱；②麻黃不輔桂枝，可見不為解表之用，而為平喘之需；③去芍藥、甘草，以防酸甘斂雍而使飲聚；④加厚樸、杏仁，且重用厚樸，以增強(qiáng)化飲平喘之力；⑤用小麥則有甘草扶正之用，而無甘草斂邪之弊，又可助石膏以除煩熱。以方藥分析，可知本證“脈浮”并不一定是表證表現(xiàn)，而是本證病勢趨向于上、外也。臨床上，凡飲熱犯肺，或寒化熱犯肺之咳喘證，皆可使用本方而不必拘泥于表證之有無、脈浮之現(xiàn)否。

澤漆湯主治水飲內(nèi)停，喘咳身腫之證。本方證與厚樸麻黃湯證比較，咳喘雖同，但熱邪輕而水邪重，病勢向里故見脈沉。故主用澤漆通里以逐水，紫參通利二便，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“紫參，……通九竅，利大小便”。余藥培土化飲，止咳平喘。本方下趨力猛，因勢利導(dǎo)，臨床用于水飲充盛之候，其效為優(yōu)。

《金匱要略心典》云：“仲景之意，蓋以咳皆肺邪，而脈浮者氣多居表，故驅(qū)之使從外出為宜；脈沉者氣多居里，故驅(qū)之使從下出為宜，亦因勢利導(dǎo)之法也。”

【運(yùn)用】

一、咳喘(一)

趙守真醫(yī)案：朱小祥病患咳嗽，惡塞頭疼，胸悶氣急，口燥煩渴，尿短色黃，脈浮而小弱。據(jù)證分析，其由邪侵肌表，寒襲肺經(jīng)，肺與皮毛相表里，故惡寒而咳；濁痰上泛，沖激于肺，以致氣機(jī)不利，失于宣化，故胸滿氣促；燥渴者，則為內(nèi)有郁熱，津液不布，因之飲水自救；又痰積中焦，水不運(yùn)化、上下隔阻，三焦決瀆無權(quán)，故小便黃短；脈浮則屬外邪未解，小弱則因營血虧損，顯示臟氣之不足，如此寒熱錯(cuò)雜內(nèi)外合邪之候，宜合治不宜分治，要不出疏表利肺降濁升清之大法，因處以《金匱》厚樸麻黃湯。其方麻、石合用，不惟功擅辛涼解表，而且祛痰力巨；樸、杏寬中定喘，輔麻、石以成功；姜、辛、味溫肺斂氣，功具開闔；半夏降逆散氣，調(diào)理中焦之濕痰；尤妙在小麥一味補(bǔ)正，斡旋其間，相輔相需，以促成健運(yùn)升降諸作用。但不可因麻黃之辛，石膏之涼，干姜之溫，小麥之補(bǔ)而混淆雜亂目之。藥服3劑，喘滿得平，外邪解，煩渴止。再2劑，諸恙如失。

按語：

本案辨證甚精，分析甚詳，可謂入木三分，值得效法。

二、咳喘(二)(肺源性心臟病)

海崇熙醫(yī)案：張某某，女，72歲，1987年10月25日診，患慢性支氣管炎伴肺氣腫10年，素日氣短，勞則作喘。旬日前，貪食肥厚，復(fù)勉強(qiáng)作勞，遂擾動宿疾，咳痰腫滿，氣急息迫，某醫(yī)院診為肺源性心臟病，于西藥治療一周罔效。刻診:面晦紫虛腫，咳逆氣促，鼻張?zhí)Ъ纾跖蛎洠荒芷脚P，痰涎壅盛，咯吐不爽，心慌不寧，頸靜脈怒張，肝肋沿下3cm，伴明顯壓痛，劍突下上腹部動悸可見，下肢呈凹陷性水腫，小便不利，大便數(shù)日未行。唇青紫，口干不欲飲，舌質(zhì)紫黯，苔白厚，脈沉有結(jié)象。辨屬痰飲潴留，胸陽阻遏，氣滯血瘀，肺病累心。治宜開結(jié)降逆，決壅逐水。擬澤漆湯原方:

澤漆30g，紫菀、白前、生姜各15g，半夏、黨參、桂枝、黃芩、炙甘草各10g。5劑，煎服。

二診：藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，瀉下黏濁物甚多，脈轉(zhuǎn)緩，續(xù)予原方5劑。三診：咳平喘寧，腫消痰卻，肝大縮回，小便通利，納谷馨，改擬金水六君煎調(diào)理，連進(jìn)月余，病情穩(wěn)定。經(jīng)詢訪，年內(nèi)未再反復(fù)。

按語：

本例雖年高氣衰，然由內(nèi)傷飲食，引動伏邪，濁飲迫肺，釀成邪實(shí)標(biāo)急之侯，故以澤漆湯首應(yīng)其急。本方雖為逐水之劑，但實(shí)具敦土生金之妙。邪卻后，以金水六君煎善后，俾土生金，金生水，肺脾腎三臟根本得固，故獲長治久安之效。

三、哮喘(支氣管哮喘)

海崇熙醫(yī)案：陳某某，女，22歲，工人，1984年1月16日診。有支氣管哮喘史12年，常反復(fù)發(fā)作，冬令尤頻。一周前，婆媳口角，火氣浮動，宿痰暴涌，服解痙劑及激素類西藥，癥未緩解，故迎余往診。履未及室，痰鳴呼吼聲先入耳，俟入內(nèi)診察，見唇面青灰，額汗若洗，抬肩滾肚，胸廓膨隆，喘促氣急，睛突口張，時(shí)而吹呼，時(shí)而咳唾，痛苦萬狀，舌質(zhì)紫，苔滑白，脈中取滑而重按促。辨證為胸有壅塞之氣，膈有潛蓄之痰，氣痰相搏，聚結(jié)息道，釀成“痰栓”。此哮喘危急之候，不速治將成痰厥窒息。治當(dāng)滌痰降逆，宣肺緩急。方擬澤漆湯倍半夏：

澤漆30g，姜半夏20g，紫菀、白前、生姜各15g，桂枝、黃芩、黨參、炙甘草各10g。3劑，水煎服。

二診：痰勢衰退，喘促緩和，胸膈稍寬，夜能俯寐，效不更方，續(xù)進(jìn)3劑。

三診：痰喘諸癥已緩，寢食如常，擬蘇子降氣湯加生曬參，囑每周服5劑，連服10周。后隨訪1年，未再反復(fù)。

按語：

痰為百病之源，肺系疾患多與痰密切相關(guān)。本例痰濁內(nèi)伏，留于肺俞，結(jié)為“宿根”，七情六淫，一有觸犯，旋即發(fā)作。澤漆湯倍半夏，開結(jié)逐飲，溫肺化飲，以磅礴之勢直搗巢臼，故緩急之效立著。后以蘇子降氣湯加人參，燮理三焦氣機(jī)，息道調(diào)順，津液流通，氣反其宅，脾肺腎三臟各司其要，故愈后不復(fù)發(fā)作。

【補(bǔ)注】

《脈經(jīng)?卷二》：“寸口脈沉，胸中引脅痛，胸中有水氣、宜服澤漆湯。”

《千金要方?咳嗽門》：“咳而大逆上氣，胸滿，喉中不利，如水雞聲，其脈浮者，厚樸麻黃湯方。” “夫上氣，其脈沉者，澤漆湯主之。”

以上所載為舊文，可補(bǔ)《金匱》之不足。

本文摘自《金匱名醫(yī)驗(yàn)案精選》，學(xué)苑出版社出版。編著/陳明。

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