基本醫(yī)保和商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布，19種藥納入首版商保創(chuàng)新藥目錄

12月7日，2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會(huì)在廣州舉行。2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄，以及首版商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄在大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)布。2025年國家醫(yī)保藥品目錄新增114種藥品，有50種是一類創(chuàng)新藥，總體成功率88%，較2024年的76%明顯提高。

此外，19種藥品納入首版商保創(chuàng)新藥目錄，涵蓋CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有阿爾茨海默病治療藥品等。

腫瘤、慢性病等重點(diǎn)領(lǐng)域的保障水平明顯提升

在2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會(huì)上，2025年《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（簡(jiǎn)稱“國家基本醫(yī)保目錄”）和2025年《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》（簡(jiǎn)稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）發(fā)布。

2025年國家基本醫(yī)保目錄是國家醫(yī)保局成立以來的第8次調(diào)整。本次國家基本醫(yī)保目錄調(diào)整新增114種藥品，其中50種為1類創(chuàng)新藥，總體成功率88%，較2024年的76%明顯提高。除了新增品種，此次醫(yī)保目錄還同時(shí)調(diào)出了29種臨床沒有供應(yīng)或可被其他藥物更好替代的藥品。本次調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種。

記者從國家醫(yī)保局了解到，2025年國家基本醫(yī)保目錄納入了一些填補(bǔ)基本醫(yī)保保障空白的藥品，如三陰乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用藥；朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、螯合劑不耐受的地中海貧血癥等罕見病用藥；糖尿病、高膽固醇血癥、自身免疫性疾病等慢性病用藥。此次調(diào)整后，國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點(diǎn)領(lǐng)域的保障水平得到明顯提升。

此外，近期，多地進(jìn)入流感高發(fā)季。記者注意到，此次基本醫(yī)保目錄也納入了多款今年獲批上市的抗流感病毒藥物，包括眾生藥業(yè)的昂拉地韋片、青峰醫(yī)藥的瑪舒拉沙韋片。

自2018年國家醫(yī)保局組建成立以來，每年開展一次基本醫(yī)保目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整，有進(jìn)有出，很多當(dāng)年獲批的創(chuàng)新藥、好藥即獲得進(jìn)入醫(yī)保目錄的機(jī)會(huì)。今年以來，國家醫(yī)保局多次對(duì)外強(qiáng)調(diào)醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新藥的支持態(tài)度。比如今年7月17日至25日，國家醫(yī)保局連續(xù)召開五場(chǎng)座談會(huì)，聚焦“醫(yī)保支持創(chuàng)新藥械”，向外界釋放積極信號(hào)。

“回望過去的十年，在社會(huì)各界的共同努力下，中國醫(yī)藥創(chuàng)新從遠(yuǎn)觀、緊跟到起步、并肩，并在部分領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了反超、領(lǐng)跑。1-10月，中國創(chuàng)新藥的海外授權(quán)超過了700例，金額突破了1000億美元。產(chǎn)業(yè)的發(fā)展也帶來了臨床應(yīng)用水平、醫(yī)療保障項(xiàng)目和群眾健康水平的明顯提升。”國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)章軻表示。

商保更偏重于創(chuàng)新、前沿的藥物

備受關(guān)注的首版商保創(chuàng)新藥目錄也于12月7日發(fā)布，并將于明年1月1日正式實(shí)施。

首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會(huì)關(guān)注度較高的阿爾茨海默病治療藥品，與基本醫(yī)保形成較好的互補(bǔ)銜接，也為進(jìn)一步厘清基本醫(yī)保保障邊界，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展，建立多層次醫(yī)療保障體系奠定基礎(chǔ)。

記者從國家醫(yī)保局了解到，本次商保目錄突出體現(xiàn)了以下特點(diǎn)：首先是支持創(chuàng)新的導(dǎo)向，納入目錄的藥品均是近年來醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步的優(yōu)秀成果，包括了CAR-T、TCE療法、雙特異性抗體等熱門靶點(diǎn)藥物。

其次是對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域的關(guān)注，既有阿爾茨海默病等適應(yīng)人口老齡化趨勢(shì)的藥品，也有戈謝病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等多發(fā)于兒童的罕見病用藥；此外，商保目錄還體現(xiàn)了基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的保障邊界，基本醫(yī)保堅(jiān)持“保基本”定位主要考慮安全可靠、療效確切、靶點(diǎn)機(jī)理比較成熟的藥品，商保則更偏重于創(chuàng)新、前沿的藥物。

據(jù)了解，國家醫(yī)保局將會(huì)同有關(guān)部門，共同推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用商保創(chuàng)新藥目錄，推動(dòng)形成商保醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展，互為補(bǔ)充，共同助力保障人民健康的格局。

解讀

何為商保創(chuàng)新藥目錄，如何推動(dòng)創(chuàng)新藥使用？

今年6月30日國家醫(yī)保局會(huì)同國家衛(wèi)生健康委出臺(tái)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

國家基本醫(yī)保的定位是“保基本”，比如，百萬元一針的CAR-T療法等高值創(chuàng)新藥始終未能如愿通過醫(yī)保談判進(jìn)入基本醫(yī)保目錄。商保創(chuàng)新藥目錄就是聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價(jià)值巨大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時(shí)無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。

國家醫(yī)保局曾對(duì)外表示，將針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展過程中面臨的難點(diǎn)，探索支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展。與醫(yī)保目錄調(diào)整的不同點(diǎn)在于，商保創(chuàng)新藥目錄將充分尊重商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)主體地位。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇介紹，我國創(chuàng)新藥領(lǐng)域同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)加劇、創(chuàng)新藥企業(yè)價(jià)格期待與醫(yī)保支付能力尚有落差、多元化支付能力薄弱等問題還未完全破局。

“隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，近年來我國商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。2024年我國商業(yè)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入達(dá)到9773億元，同比增長(zhǎng)8.2%，資金規(guī)模已接近當(dāng)年居民醫(yī)保籌資總水平。”黃心宇說，“如何在堅(jiān)持基本醫(yī)保‘保基本’的基礎(chǔ)上支持創(chuàng)新藥發(fā)展、滿足人民群眾多元化多層次的用藥需求，是醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門共同面臨的新挑戰(zhàn)。”

建立商保創(chuàng)新藥目錄將有利于進(jìn)一步明確基本醫(yī)保保障邊界，給商業(yè)健康保險(xiǎn)留出更多的發(fā)展空間。黃心宇表示，國家醫(yī)保局將做好醫(yī)保藥品目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的銜接，為商保創(chuàng)新藥目錄藥品提供穩(wěn)定的出口，更好地穩(wěn)定企業(yè)預(yù)期，進(jìn)一步提高藥品的可及性。

追訪

被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，給予6個(gè)月的過渡期

新版藥品目錄自2026年1月1日起正式執(zhí)行，《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號(hào)）同時(shí)廢止。

國家醫(yī)保局明確，對(duì)于本次目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個(gè)月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)保基金可按原支付標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，過渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施做好銜接，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)替換。

國家醫(yī)保局明確要求，各省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)保部門要指導(dǎo)相關(guān)藥品企業(yè)于2025年12月底前完成醫(yī)保目錄新增藥品在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)的掛網(wǎng)工作。談判藥品掛網(wǎng)價(jià)格不得高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)；談判藥品協(xié)議期內(nèi)如有同通用名藥品上市，掛網(wǎng)價(jià)格不得高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。

國家醫(yī)保局還提出多方面具體要求，推進(jìn)新增藥品進(jìn)院。國家醫(yī)保局要求各地醫(yī)保部門，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。要求各地確定2026年度基金支出預(yù)算時(shí)，充分考慮目錄調(diào)整因素。對(duì)合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議。

新京報(bào)記者 吳為

編輯 張樹婧 校對(duì) 李立軍