國家醫(yī)保局發(fā)布首份「商保目錄」，其中包括 CAR-T 細(xì)胞療法，阿爾茨海默病抗 Aβ 單抗

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來源：醫(yī)麥客

12 月 7 日，國家醫(yī)保局在廣州發(fā)布《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025 年版）》及首份《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》。

新版醫(yī)保目錄新增114種藥品，其中50 種為 1 類創(chuàng)新藥，談判總體成功率達(dá)88%，較 2024 年提高 12 個百分點；另有19 種超高值創(chuàng)新藥進(jìn)入「商保目錄」，通過「基本醫(yī)保+商業(yè)保險」分層支付的方式，為患者提供新的保障通道。

新增 114 個品種，

重點領(lǐng)域保障再擴(kuò)大

調(diào)整后，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253 種，其中西藥 1857 種、中成藥 1396 種。新納入品種集中在腫瘤、罕見病、慢性病、精神疾病和兒童用藥等臨床急需領(lǐng)域：

• 惡性腫瘤：覆蓋三陰乳腺癌、胰腺癌、肺癌等既往保障空白；

• 罕見病：朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、螯合劑不耐受型地中海貧血等特效藥首次進(jìn)入；

• 慢性病：糖尿病、高膽固醇血癥、自身免疫性疾病的新機(jī)制藥物獲保；

• 兒童用藥：血液腫瘤、難治性癲癇等適應(yīng)癥藥品單獨列名，保障精準(zhǔn)度提升。

50 個 1 類創(chuàng)新藥「入保」，

成功率創(chuàng)新高

50 個 1 類創(chuàng)新藥本次直接進(jìn)入醫(yī)保，占新增數(shù)量的44%，為歷年最高。國家醫(yī)保局在評審環(huán)節(jié)增設(shè)「創(chuàng)新價值」指標(biāo)，對專利剩余期長、臨床急需、競爭不充分品種給予政策傾斜。雖然官方未披露具體平均降幅，但參照 2023 年（61.7%）和 2024 年（63%）的談判降幅區(qū)間，預(yù)計 2025 年整體降幅仍在60% 左右。

首份「商保目錄」亮相，

19 種超高值藥分層支付

為緩解基本醫(yī)保基金壓力，國家醫(yī)保局會同銀保監(jiān)會推出首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》，將年治療費用較高、但臨床價值突出的19 種創(chuàng)新藥納入「推薦名單」，包括 CAR-T 細(xì)胞療法、神經(jīng)母細(xì)胞瘤雙靶藥、戈謝病酶替代療法、阿爾茨海默病抗 Aβ 單抗等。

目錄采取「醫(yī)保住院費用+商保藥品費用」疊加報銷模式，參保人在試點城市可實現(xiàn)「一站式」結(jié)算，有望把患者實際自付比例降低。

結(jié)語

隨著基本醫(yī)保目錄放量、商保目錄破冰，我國高值創(chuàng)新藥保障正從「單一基金」走向「醫(yī)保+商保」協(xié)同，同時積極推動商保與基本醫(yī)保信息平臺對接，并鼓勵保險公司開發(fā)針對性保險產(chǎn)品，同時探索多元支付模式，以提升高值創(chuàng)新藥的可負(fù)擔(dān)性。

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