監控缺失、手術醫生身份成謎，醫院被判擔責60%冤不冤？丨醫法匯

作者：醫法匯

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案情簡介

患者吳先生（62歲）因左上肢麻木無力4.5小時入住區醫院，經顱腦CT檢查提示雙側脫髓鞘改變、雙側腔隙性腦梗塞。入院第3日行全腦血管造影術，術中發現患者右側頸內動脈起始部重度狹窄，術后給予控制血壓、抗血小板等治療。術后第5天出院，出院診斷：腦梗塞、高血壓病、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥。患者出院15天后再次入院，當日即在局麻下行右側頸內動脈重度狹窄支架置入術。出院診斷:腦梗死、頸內動脈支架置入術后、腦梗死后遺癥、高血壓病。

患者認為，區醫院治療存在醫療過錯，造成其左側肢體癱的損害后果，起訴要求按照60%的比例，賠償其各項損失共計44萬余元。

法院審理

醫療損害鑒定意見認為，醫院未盡充分說明義務。第一次住院期間，對患者溶栓的適應癥及禁忌癥掌握不恰當，未充分權衡溶栓的利弊，未與患者溝通直接放棄溶栓，存在不足。在血壓控制欠佳的情況下出院，增加高血壓帶來的風險，出院時機不恰當。第二次入院當天即進行了手術治療，手術時機選擇不當，術前準備不充分。且術前對患者血管情況評估不充分，檢查不完善，增加手術風險；對術前雙抗血小板藥物應用重視不足，對血栓風險預防不足。第二次住院期間，病歷中沒有醫方術中進行肝素化的記錄。上述醫療過錯行為原因力大小建議為同等原因。患者左側肢體癱的傷殘等級屬七級。

審理中，患者主張在行右側頸內動脈重度狹窄支架置入術時，實際操作的手術醫生并非在病案中簽字的外請專家劉醫生，而是其指導的其他人員，并稱醫患辦公室工作人員明確答復稱手術室均有全程監控視頻，要求醫院提供以證實是否劉醫生本人實施的手術。經一審法院釋明后，醫院要求庭后落實手術視頻情況，但在限期內未向法院提供該視頻資料。

一審法院認為，從鑒定分析意見中可見區醫院存在明顯過錯。另外，醫院對其所行手術過程與病歷記載內容的真實一致負有舉證責任，而其對于患者的合理置疑不能提供現場視頻資料予以明確回應，亦應承擔相應的不利法律后果。考慮患者病情的緊急程度、個體差異、當地醫療水平、醫療機構與醫療人員資質等因素，以及醫院作為國家事業單位所應負擔的社會責任，綜合確定其承擔60%的賠償責任，判決賠償患者各項損失共計43萬余元。

區醫院不服，提起上訴。區醫院認為其是一家三級乙等公立醫療機構，按二甲醫院管理。鑒定意見中指出醫院在治療過程中存在的不足，這是醫院在日后的工作中需要改進和加強的，與社會責任不悖。手術錄像不是病歷，醫院沒有必須保存、保管、保留的法定義務。一審法院以醫院不能提供所謂“監控視頻”為由，盲目擴大解釋“社會責任”，判定其承擔60%賠償責任，沒有事實依據和法律依據。

二審法院認為，鑒定是以醫方診療行為是否存在過錯進行，本身不包含醫生資質審核，醫院對于其所行手術過程與病歷記載內容是否真實一致等事實負有舉證責任。而經一審法院釋明，醫院仍未提供現場視頻資料等予以明確回應，應承擔不利后果。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

在醫療糾紛訴訟中，證據的保存與提供往往成為案件勝負的關鍵所在。根據我國民事訴訟法的相關規定，一方當事人控制證據無正當理由拒不提交，對待證事實負有舉證責任的當事人主張該證據內容不利于控制人的，人民法院可以認定該主張成立。這一規定確立了“舉證妨礙推定規則”，為破解證據提交困境提供了直接法律依據。

承擔舉證證明責任的當事人可以在舉證期限屆滿前書面申請人民法院責令對方當事人提交。 申請理由成立的，人民法院應當責令對方當事人提交。對方當事人無正當理由拒不提交的，人民法院可以認定申請人所主張的書證內容為真實。因此，當關鍵證據由對方當事人控制，且經法院依法告知后仍拒不提交時，將直接影響當事人的舉證能力和法院的事實認定。此時，對待證事實負有舉證責任的當事人主張該證據的內容不利于控制人的，人民法院可以認定該主張成立。本案中，區醫院經一審法院釋明后，其要求庭后落實手術視頻情況，但在限期內未向法院提供該視頻資料，一二審法院均據此認定其應當承擔不利的法律后果。

醫療糾紛案件存在醫患雙方的信息不對稱的特殊性，其核心矛盾在于醫患雙方天然的信息壁壘，患者對診療過程的核心細節，如手術操作者、關鍵操作流程等缺乏知情權與控制權，而醫療機構則獨占病歷、手術記錄、監控錄像等關鍵證據。為平衡這一關系，我國法律確立了“過錯推定”的規則。《中華人民共和國民法典》明確規定，當醫療機構存在違反診療規范、隱匿或拒絕提供病歷資料、篡改病歷等法定情形時，推定其有過錯。并且患者在起訴時僅需證明在該醫療機構就診和受到損害兩個基本事實。對于醫療機構或者其醫務人員有過錯、診療行為與損害之間具有因果關系的舉證責任，則可通過向法院申請醫療損害鑒定來完成。而醫療機構如主張不承擔責任，則需舉證證明存在患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療； 醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；限于當時的醫療水平難以診療等法定免責情形。

本案中醫方抗辯的核心理由是“手術錄像不是病歷，醫院沒有必須保存、保管、保留的法定義務”，該觀點顯然陷入了“將病歷資料完全等同于醫療糾紛證據”的認知誤區。病歷資料是醫療機構在診療活動中形成的法定文書，屬于醫療糾紛證據的核心組成部分，但并非唯一證據。根據我國《民事訴訟法》的相關規定，民事訴訟證據包括當事人的陳述、書證、物證、視聽資料、電子數據、證人證言、鑒定意見、勘驗筆錄等，其中“視聽資料”“電子數據”則屬于手術錄像的法定證據歸類。只要某一材料能夠證明案件事實，無論其是否屬于病歷資料，都屬于法律意義上的證據，持有該證據的當事人就負有依法提交的義務。

在醫療實踐中，外請專家手術確實存在實際手術者與簽字專家不一致的情況，這種“影子手術”如確實存在，則構成對患者知情同意權的嚴重侵害。本案中患者指出醫患辦公室工作人員曾明確告知手術室有全程監控視頻，這意味著醫院自身已經承認了視頻資料的存在。在這種情況下，醫院作為手術室監控系統的唯一管理者與手術錄像的獨占控制者，成為該關鍵證據的唯一持有人。患者要求醫院提供視頻以驗證手術實施者的身份，屬于合理的舉證要求。醫院負有提供手術錄像以反駁患者質疑的法定義務，其“庭后落實卻在限期未提供” 的行為，本質上屬于持有證據無正當理由拒不提交，構成證據妨礙。

當前，醫療糾紛處理的法律化程度不斷提高，法院在審理醫療糾紛案件時更加注重程序和證據規則，而不僅僅是醫學專業判斷。患者的權利意識也明顯增強，其不僅關注醫療結果，也更加重視診療過程中的知情同意和自主選擇權。醫療機構的舉證責任和注意義務范圍不斷擴大，需要應對更加復雜的法律風險。這些變化要求醫療機構必須轉變傳統思維，將法律風險防控納入醫療質量管理的全過程。醫療糾紛的預防和處理不僅關乎個案正義，更關系到整個醫療行業的健康發展和醫患信任的構建。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）