胡希恕老先生：石膏，既不止渴也不解表

今天整理的內(nèi)容，是胡希恕老先生通過研究《傷寒論》原文及自身臨床實(shí)踐得出的，關(guān)于臨床應(yīng)用石膏的基本指征及經(jīng)驗(yàn)。

胡希恕老先生結(jié)合《傷寒論》原文分析了石膏的臨床功效，認(rèn)為石膏并沒有止渴和解表的功效，而且其配伍麻黃可以治療汗出，在用量上也很有講究。

下面讓我們花3分鐘一起學(xué)習(xí)今天的內(nèi)容吧！

01

石膏沒有止渴的作用

在《中藥學(xué)》統(tǒng)編教材中，把石膏的功效歸納為清熱瀉火、除煩止渴，很多醫(yī)家也把止渴作為石膏的主要作用之一，而胡希恕先生則認(rèn)為，石膏并沒有止渴作用。

石膏止渴的說法，多根據(jù)白虎加人參湯證，如《傷寒論》第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”

但胡希恕先生通過對比發(fā)現(xiàn)，同樣是以石膏為主藥的白虎湯證，所有條文無一有渴證，加人參后卻均有渴證，這只能說明人參有止渴的作用，不能說明石膏止渴。

在講解《金匱要略?痙濕喝病》第26條（太陽中熱者，喝是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。）時，胡老注解到：

許多人每以本方治渴，其功效多歸于石膏，后世本草亦多謂石膏治渴，過種看法不是十分恰切的，不符合《傷寒論》的本意。

試觀白虎湯各條，無一渴證。

而白虎加人參湯各條無一不渴者，可見治渴不在石膏而在人參。

胃為水谷之海、營衛(wèi)之源，人參補(bǔ)中益氣，為治津枯的要藥。

至于石膏，功在除熱，口舌干燥即其應(yīng)用的主要癥狀。

02

石膏沒有解表的作用

石膏辛、甘、大寒，清熱瀉火，為醫(yī)家共識，其解表作用，也被很多醫(yī)家認(rèn)可，如《名醫(yī)別錄》謂石膏“解肌發(fā)汗。”

張錫純在其石膏解中云：“石膏……其性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明之圣藥，無論內(nèi)傷外感，用之皆效，即他臟腑有熱者用之亦效。”

而胡希恕先生則認(rèn)為，石膏只甘不辛，并無發(fā)散作用，不能解表。

石膏解表，是對《傷寒論》第168條及169條的誤讀。

《傷寒論》第168條：“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)聲者，白虎加人參湯主之。”

《傷寒論》第168條：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。”

168條的“時時惡風(fēng)”及169條的“背微惡寒”，很多醫(yī)家認(rèn)為是表證未解，并因此得出石膏解表的結(jié)論。

其實(shí)，此處的“時時惡風(fēng)”及“背微惡寒”都是內(nèi)熱盛的一種表現(xiàn)，是機(jī)體內(nèi)外溫差較大時的一種主觀感覺。

仲景為防讀者誤解，緊接著的170條，就做了如下的解釋：“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。”

“無表證者”正是對前“時時惡風(fēng)”及“背微惡寒”的注解。

03

石膏配伍麻黃可以治療汗出

石膏與麻黃配伍治療汗出，主要依據(jù)麻杏甘石湯及越婢湯方證，

如《傷寒論》第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”

《金匱要略水氣病》第21條：“風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之”。

對比這兩個方證，除了都有汗出外，石膏與麻黃的配伍也有共同的特點(diǎn)。

麻杏甘石湯中，麻黃四兩，石膏半斤；

越婢湯中，麻黃六兩，石膏半斤，漢代為十六兩制，半斤即八兩，兩個方子的石膏用量都明顯大于麻黃。

而同樣是石膏麻黃配伍的大青龍湯證，卻是典型的無汗，如《傷寒論》第38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也”。

方中麻黃的用量是六兩，約90g，石膏如雞子大，約40～50g，麻黃用量約為石膏的兩倍。

由此可見，石膏與麻黃配伍治療汗出時，石膏的用量必須明顯大于麻黃。

04

石膏可以解凝

胡希恕先生認(rèn)為，生石膏可以解凝，即解除因熱而形成的凝結(jié)，具體表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、局部的紅腫熱痛等。

細(xì)讀胡老的醫(yī)案，不難發(fā)現(xiàn)，只要見到上述情況，胡老常用生石膏。

如急性腮腺炎常用小柴胡湯加生石膏；

急性化膿性扁桃體炎常用小柴胡湯加生石膏、公英、桔梗等；

急慢性睪丸腫大常用小柴胡湯加生石膏、陳皮、生苡仁等，所用治例皆收捷效。

05

應(yīng)用的石膏基本指征

胡希恕先生把石膏的應(yīng)用指征歸納為：口干舌燥，薄白苔，白苔發(fā)燥，不水滑。

這是一個基本的指征，熱重苔黃者當(dāng)然可以應(yīng)用，但很多人只有見到口渴苔黃燥，才敢用石膏，苔若不黃燥，便畏之如虎，其實(shí)臨床只要見到上述指征，便可放心應(yīng)用石膏，這大大擴(kuò)展了石膏的應(yīng)用范圍。

后人對此也有認(rèn)識，如趙氏即認(rèn)為：“胃病因熱所致，而見心煩不眠，口渴舌干，舌紅、少苔，脈虛數(shù)者，即使有虛贏、少氣、欲吐也不應(yīng)避用石膏。”

病案舉例

01

患者甲，男，35歲，

初診日期1965年4月：

感冒3天，咽痛，口干，惡心，不欲食，頭痛、頭暈，咳則右上胸痛，

舌苔白，脈弦細(xì)稍數(shù)。

證屬少陽陽明合病，

為小柴胡加石膏桔梗湯方證。

柴胡四錢，半夏三錢，黃芩三錢，

黨參三錢，生姜三錢，大棗四枚

炙甘草二錢，苦桔梗三錢，生石膏一兩半

結(jié)果：

上藥服三劑，口干、咽痛已，咳嗽亦不明顯，但感惡心、腰痛，下肢涼，上方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各三錢，生龍骨、牡蠣各五錢，服三劑諸證已。

按：

此患者以咽炎為主的上感，是臨床多見的感冒，因多數(shù)初起不來診，故來診時表證已不明顯，而呈半表半里少陽證或少陽與陽明合病，故胡老常以小柴胡湯加減治療。

小兒患者感冒更多呈現(xiàn)此方證。

此時如用汗法解表，徒傷人體津液、正氣，使感冒遷延不愈、加重，感冒后自服許多藥，或治療不當(dāng)而長期不愈者屢見不鮮。

這就告誡后人，感冒雖小病，治療也要辨證論治。

一見感冒就解表，是非常錯誤的。

筆者按：

此案舌苔并不黃燥，也沒有口渴，但胡老卻用了石膏，其實(shí)這里用石膏的依據(jù)，就是口干、舌苔白，不水滑。

02

患者乙，女，7歲，

初診日期1965年9月：

發(fā)熱、兩腮腫痛1周。

近幾天來出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，經(jīng)同仁醫(yī)院腰穿確診為“腮腺炎合并腦炎”。

因是病毒性感染，西藥無對癥藥物，囑其找中醫(yī)診治。

近癥：

兩腮腫痛，左側(cè)腫甚，紅腫而硬，頭暈、頭痛，時惡心、嘔吐，不欲食，往來寒熱，體溫38.2℃，大便干燥，

舌苔白黃，脈弦數(shù)。

與大柴胡湯加銀花、連翹、公英、甘草、生石膏：

柴胡五錢，黃芩三錢，半夏三錢

枳實(shí)三錢，生姜三錢，白芍三錢

大棗四枚，大黃二錢，銀花四錢

連翹五錢，公英八錢

炙甘草二錢，生石膏二兩

結(jié)果：

上藥一劑，煎兩次，分為兩天服。

服后，腮腫減輕，頭痛已，仍頭暈，惡心減，近兩天僅嘔吐一次，發(fā)熱減，體溫37.4℃，上方去大黃繼服一劑，嘔吐已，頭暈減，但自汗、嗜臥，

與小柴胡湯加生石膏：

柴胡二錢，黃芩二錢，半夏三錢

黨參二錢，生姜三錢，大棗四枚

炙甘草一錢，生石膏一兩

服三劑諸癥已。

按：

本例腦炎，來診時呈三陽合病，故以大柴胡和解三陽，加銀花、連翹、公英、甘草、生石膏增強(qiáng)清熱解毒之力，著重祛邪安腦。

當(dāng)邪卻癥減，正氣也衰，故見自汗、嗜臥。

因此用小柴胡湯加生石膏建中和胃，使中和而神安。

筆者按：

此案雖無口舌干燥，但兩腮腫痛，左側(cè)腫甚，紅腫而硬，加之脈數(shù)、邪熱內(nèi)結(jié)無疑，故用石膏解凝。

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