家醫(yī)簽約有感| 團(tuán)隊(duì)有感：做好患者傷口的“管家”

作者：天津市河?xùn)|區(qū)向陽(yáng)樓街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 李倩 李思璇

在新時(shí)代基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成為提升居民健康獲得感的關(guān)鍵。天津市河?xùn)|區(qū)向陽(yáng)樓街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心秉持“強(qiáng)基層、惠民生”理念，組建“專業(yè)傷口治療小組”，整合家庭醫(yī)生與專業(yè)傷口治療師力量，優(yōu)化資源配置，深化服務(wù)內(nèi)涵，為轄區(qū)居民提供全周期、個(gè)性化健康守護(hù)，提升社區(qū)慢性病并發(fā)癥預(yù)防與傷口護(hù)理專業(yè)化水平，成為“健康社區(qū)”建設(shè)的優(yōu)秀典范。

一、精準(zhǔn)服務(wù)，慢性病管理全鏈條

2023年秋，80歲糖尿病患者樊奶奶截趾術(shù)后傷口護(hù)理困難。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)聯(lián)合護(hù)理團(tuán)隊(duì)和三級(jí)醫(yī)院專家，多學(xué)科協(xié)作。入戶評(píng)估發(fā)現(xiàn)，樊奶奶多病共存，自我管理難，有疾病誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。團(tuán)隊(duì)制定“醫(yī)療 - 護(hù)理 - 康復(fù)”三位一體方案，定期上門換藥、調(diào)整敷料、監(jiān)控指標(biāo)，開展并發(fā)癥預(yù)防教育，指導(dǎo)家屬護(hù)理。40余天里，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精心護(hù)理，節(jié)假日?qǐng)?jiān)持入戶，樊奶奶傷口愈合，病情穩(wěn)定。家屬感激，制作錦旗致謝。這一案例表明，慢性病并發(fā)癥防治需以家庭醫(yī)生為紐帶，融合傷口護(hù)理、疾病管理與健康教育，實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)預(yù)防”的轉(zhuǎn)變。

二、體系創(chuàng)新，夯實(shí)簽約服務(wù)根基

面對(duì)居民多元化健康需求，中心以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，突破傷口護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)。2024年8月，在河?xùn)|區(qū)衛(wèi)健委支持下，中心選派護(hù)士長(zhǎng)李倩參加“優(yōu)瑪國(guó)際傷口治療師”培訓(xùn)，掌握前沿傷口治療技術(shù)。李倩學(xué)成后與資深全科醫(yī)生組建“專業(yè)傷口治療小組”，整合多學(xué)科力量，形成“1 + N”服務(wù)模式，一名傷口治療師聯(lián)動(dòng)多名家庭醫(yī)生，提供一站式服務(wù)。同時(shí)推出個(gè)性化簽約服務(wù)包，提升居民傷口護(hù)理可及性，增強(qiáng)健康獲得感。

三、長(zhǎng)效賦能，雙輪驅(qū)動(dòng)促發(fā)展

為解決社區(qū)慢性病管理難題，中心將健康教育納入簽約服務(wù)核心。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，定期開展“并發(fā)癥早篩防治”等講座，普及自我管理知識(shí)。通過微信公眾號(hào)、網(wǎng)格群等多渠道傳播健康知識(shí)，提升居民保健意識(shí)。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)持續(xù)提升專業(yè)能力，傷口治療師參與學(xué)術(shù)交流，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展案例研討，與三級(jí)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會(huì)診通道，形成“基層首診 - 上級(jí)指導(dǎo) - 基層執(zhí)行”上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，保障服務(wù)質(zhì)量，為居家患者筑牢健康安全網(wǎng)。

四、成效彰顯，專業(yè)溫度繪健康藍(lán)圖

“專業(yè)傷口治療小組”運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)處理各類傷口，制定個(gè)性化方案，有效管理復(fù)雜傷口。樊奶奶案例帶動(dòng)周邊居民主動(dòng)簽約，形成“口碑傳播 - 需求增長(zhǎng) - 服務(wù)優(yōu)化”良性循環(huán)。患者家屬感慨醫(yī)護(hù)不僅治療傷口，更教會(huì)守護(hù)健康，體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療從“疾病救治”向“健康維護(hù)”的轉(zhuǎn)型。

在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略指引下，河?xùn)|區(qū)向陽(yáng)樓街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以“專業(yè)傷口治療小組”為支點(diǎn)，深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵。一方面擴(kuò)大傷口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程覆蓋，探索智能化遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)；另一方面強(qiáng)化慢性病并發(fā)癥預(yù)防健康教育，培育居民自我管理能力。未來，團(tuán)隊(duì)將以專業(yè)和人文關(guān)懷為社區(qū)健康生態(tài)發(fā)展注入動(dòng)力。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲