官方調查出爐：一個電線標簽，致巨輪撞斷大橋，引發的世紀災難

NTSB最終調查：錯誤安裝的電纜標簽如何引發“Dali”號全船失電并導致巴爾的摩大橋坍塌？

美國國家運輸安全委員會（NTSB）近日正式公布對“Dali”號集裝箱船巴爾的摩撞橋事故的最終調查結果。調查明確顯示，導致船舶在關鍵航段發生全船失電、完全失去推進和操舵能力的根源，是船廠建造階段一枚安裝錯誤的電纜標簽套管。

這起事故不僅導致 Francis Scott Key 大橋主跨坍塌，更導致 6 名道路維護工人死亡，被認為是近年來全球最嚴重的船撞橋事件之一。

電纜標簽套管安裝錯誤：全船失電的根因指向一根信號線松脫

NTSB 的技術調查指出，“Dali”輪首次全船失電源于高壓配電板一根標識為 Wire 1 的信號線失去電氣連接。導線上的標簽套管在建造階段被安裝過長，完全覆蓋壓接套（ferrule）的藍色絕緣圈，使該導線無法完整插入 Terminal Block 381 的彈簧夾（spring-clamp）。結果，導線僅以極小的點接觸維持連接，長期運行中的船體振動使其逐漸松動，并最終在航行中完全脫離。

這一導線松脫觸發相關高壓斷路器跳閘，導致向低壓母排供電中斷，船舶立即進入第一次全船失電狀態。照明、舵機泵、主機冷卻水泵等關鍵系統全部停止，推進與操舵系統也瞬間失效。

NTSB 主席 Homendy 將調查難度形容為“在埃菲爾鐵塔中尋找一顆松動螺栓”，凸顯了這一隱藏性缺陷的復雜性。

二次全船失電：沖洗泵代替燃油服務泵成為嚴重放大因素

雖然第一次全船失電由信號線松脫引發，但事故嚴重程度因船員對發電機燃油系統的錯誤操作而被進一步放大。

NTSB 指出，船員長期將用于燃油管路維護的“沖洗泵”（flushing pump）作為主發電機的燃油服務泵。該泵既無冗余也無自動重啟能力，當第一次全船失電發生后，沖洗泵無法重新供油，導致正在運行的發電機燃油壓力迅速下降，從而觸發第二次全船失電。

建造該輪的船廠現代重工在聲明中強調，這一操作“不符合船級社規則”，并認為這是導致船員無法恢復供電的關鍵因素。然而 NTSB 最終認定，雖然該問題不是事故直接原因，但確實是放大全船失電影響的重要系統性弱點。

與大橋距離過近：船員反應及時，卻已無法避免撞擊

官方調查顯示，第一次全船失電發生時，“Dali”號距離大橋僅約三個船長，時間窗口極其有限。引航員和駕駛團隊立即嘗試恢復主機和操舵，并在首分鐘內向岸基緊急報告，請求封橋避險。

馬里蘭交通管理局（MDTA）迅速行動，在撞擊前 48 秒成功清空橋面車流，避免橋上車輛發生更大傷亡。但由于推進和舵機完全失效，船舶在如此短距離內已無法重新獲得操控能力，最終以巨大動能撞擊 17 號主墩。

橋上正在施工的維護工人與檢查員未得到及時撤離指示，其中 6 人不幸遇難。

設施脆弱性被徹底暴露：大橋從未按現代船撞標準評估

此外，NTSB 指出，1977 年建成的 Francis Scott Key大橋并未按照現代大型船舶時代的要求進行防船撞設計。根據 AASHTO《船撞設計規范》，若在事故前進行脆弱性評估，大橋的“年坍塌概率”將達到正常閾值的 30 倍。然而負責機構從未開展相關分析，也缺乏護舷體系或自動化封橋系統。

此次事故后，美國多個州已被要求重新評估其跨水道橋梁在現代大型船舶交通中的風險，并制定風險緩解和結構加固策略。

電氣檢查缺乏可執行性：數千條導線無法依靠人工排查

NTSB 指出，盡管船管公司要求船員進行例行電壓檢查，但并未提供檢查端子臺內部數千條信號線的具體指導。在龐大而復雜的配電系統中，人工逐線檢查幾乎不可行，也容易出現漏檢。

調查人員強調，如果在維護中采用紅外熱成像技術，則完全有可能在事故前識別信號線與端子之間的接觸不良點。但 Synergy Marine 的預防性維護體系中并未配置該方法，使隱患長期未被發現。

VDR 與安全管理體系存在明顯不足：行業標準需全面升級

NTSB 對“Dali”號航行數據記錄儀（VDR）的使用也提出了嚴厲批評。由于錄音系統為單聲道，多個麥克風信號被混合，導致關鍵指令無法辨識。同時，在全船失電期間，大量航行和機艙參數沒有被記錄，連機艙與駕駛臺之間的通話內容也無法復原。

NTSB 認為，這些問題反映出當前 IMO 與 IEC 的 VDR 標準已明顯落后于現代大型船舶事故調查需求。同時，ISM Code 也缺乏航空業常用的“政策、風險管理、保證、推廣”四要素，因此建議美國海岸警衛隊推動 IMO 對相關標準與規則進行全面升級。

船廠、船管與船級社回應：責任劃分與系統性討論仍將繼續

HD Hyundai Heavy 強調交船時船舶完全符合規范，將長期維護責任歸于船東與船管公司；Synergy Marine 表示將全面審查所有調查結果；ClassNK 則承諾向行業發布端子標簽安裝風險的技術警示。

然而，從行業視角來看，此次事故并非單一責任問題，而是造船、船管、監管與基礎設施共同存在的系統性脆弱所導致。

NTSB 發布 18 項安全建議：從造船、電氣維護到橋梁體系全面覆蓋

NTSB還發布了十八項安全建議，涉及船廠、船級社、船管公司、聯邦機構與橋梁管理方，包括：

• 要求船廠修訂標簽安裝流程并通知所有相關船東；

• 要求船管公司將紅外熱成像納入例行維護并禁止不當使用燃油系統設備；

• 要求船級社完善電氣端子檢查標準并向行業發布警示；

• 要求美國多個州橋梁管理機構部署自動化交通預警系統；

• 建議 IMO / IEC 全面升級 ISM Code 與 VDR 標準。

這些建議覆蓋了從船舶電氣設計、日常維護、船東管理體系到國家基礎設施安全的完整鏈條，充分揭示事故所具有的系統性特點。

從“一根線”到“一座橋”，這是對整個行業的警鐘

“Dali”號事故清楚揭示出現代大型船舶系統與關鍵基礎設施之間存在的深層脆弱性。一枚建造階段的標簽套管、一次不當維護操作、一座未按現代標準設計的橋梁，在同一條鏈條中疊加，最終釀成嚴重的人命損失與系統性災難。

正如 NTSB 主席 Homendy 所指出：
“這起事故本可以被避免。”

而避免下一起類似事故，將需要整個航運產業鏈與港航基礎設施體系共同提高警覺并付諸行動。

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