共識 |《微創心臟手術圍手術期管理專家共識（2025版）》要點

一、什么是 MICS（微創心臟手術）

定義：通過胸壁小切口進行的心臟外科手術，無需正中切開全部胸骨，包括側胸小切口、胸腔鏡、機器人輔助、胸骨部分切開等。

優點：創傷小、保留胸廓完整性、便于早期康復。挑戰：對術者及團隊經驗、設備、影像學與麻醉管理要求高，適應證須嚴格把控。

二、總體目標

在保證患者安全與手術效果的前提下，優化圍手術期管理，減少并發癥發生，推動加速康復（Fast track 和 ERAS 理念）在 MICS 中的實施。

三、術前準備與患者選擇要點

嚴選患者：詳盡病史、體格檢查及影像評估（心臟超聲、胸腹盆 CT），判斷瓣膜類型、二尖瓣環鈣化、主動脈病變、外周血管條件、既往胸腔手術史等是否適合 MICS。

經食管超聲（TEE）：術中或誘導后 TEE 在 MICS 中非常重要，若 TEE 存在禁忌應慎選微創途徑或改常規方式。

優化生理指標：控制血糖，目標 HbA1c≤7%；評估并改善營養和白蛋白水平；補鐵或治療貧血；識別并干預衰弱狀態。

感染預防：術前去定植（鼻腔莫匹羅星）、口咽清潔（洗必泰）、術前皮膚清潔（氯己定?酒精）。

行為干預：術前盡早戒煙戒酒以降低并發癥風險。

四、術中氣道與通氣策略點

肺隔離方式：按氣道和手術需要選擇雙腔氣管導管或單腔加支氣管阻塞導管，優先左側雙腔管；支氣管阻塞導管適用于困難氣道或體型較小者。

保護性通氣參數：雙肺通氣期潮氣量 6至8 ml每公斤預測體質量；單肺通氣期潮氣量 4至6 ml每公斤預測體質量；PEEP 建議不低于 5 cmH2O；控制驅動壓盡量小于 16 cmH2O；必要時間斷進行手法肺復張。

心臟停搏期通氣：現有證據不支持在心臟停搏期常規持續機械通氣。

單肺通氣低氧處理要點：嚴密監測 SpO2 和氣道壓，確認導管位置并吸痰，針對通氣側間斷復張，調整通氣側 PEEP 和 FiO2，必要時對非通氣側短時間加 CPAP 或改回雙肺通氣。

單側肺水腫 UPE：為嚴重并發癥，需識別高危因素（肥胖、術前肺動脈高壓、長期糖皮質或免疫抑制、長時間體外循環或主動脈阻斷等），采取預防措施（縮短 CPB 和阻斷時間、間斷復張、控液、利尿、必要時 ECMO 支持）。

五、外周體外循環管理

術前評估外周血管：通過影像評估股動脈、股靜脈和主動脈，判斷是否適合外周插管；對不適合者改用升主動脈插管或常規胸骨切開手術。

插管建議：超聲或 TEE 引導穿刺和導絲置入，插管前后確認噴血和泵壓；必要時建立上腔靜脈引流或經頸內靜脈輔助引流。

負壓輔助靜脈引流：控制負壓一般不超過負六十毫米汞柱，以避免嚴重溶血。

監測目標：持續記錄回路壓力、中心靜脈壓和近紅外腦氧（NIRS）等，用于指導灌注和預防腦低灌注或上半身缺氧。

六、麻醉藥物與術中鎮痛

麻醉體系：可采用丙泊酚或揮發性麻醉為基礎；大型隨機試驗未顯示兩者對長期死亡率存在差異。實施目標為減少大劑量阿片并配合多模式鎮痛。

減少阿片使用：推薦短效阿片聯合非阿片類輔助藥物，包括對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、右美托咪定、低劑量氯胺酮、靜脈利多卡因等。

區域阻滯：超聲引導的胸壁筋膜平面阻滯（前鋸肌平面、豎脊肌平面）、胸骨旁或肋間阻滯等可作為多模式鎮痛的重要組成。胸段硬膜外因抗凝相關風險，難以常規用于心臟手術。

七、術后管理與快通道

早期蘇醒與拔管：對符合條件的 MICS 患者建議盡早拔管，多數患者可在術后六小時內拔管；低風險患者可個體化考慮術后兩小時或更早拔管。必須基于標準化評估表決定，避免盲目過早拔管。

預期效果：早拔管可縮短 ICU 及住院時間并促進康復，但需權衡風險并結合患者狀況選擇。

術后鎮痛：以多模式鎮痛為主，推薦區域阻滯（例如胸壁筋膜平面阻滯）以減少阿片使用并為早拔管創造條件。

八、并發癥識別與處理要點

重點監測并預防肺并發癥（肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸、單側肺水腫）、血管并發癥（股動脈損傷、逆行主動脈夾層）、體外循環相關并發癥、心律及心功能障礙、術后出血和神經系統并發癥。

對高危患者術前識別并采取針對性預防措施，包括縮短體外循環與主動脈阻斷時間、限液及利尿、及時復張、必要時準備 ECMO 支持等，建立并發癥早期處置流程。

九、關鍵推薦（精要）

1. MICS 成功依賴團隊經驗與患者解剖和生理條件，術前需嚴格評估適應證。推薦強度 I；證據等級 C。

2. 術前常規超聲評估并在誘導后實施 TEE 監測，強烈建議。推薦強度 I；證據等級 A。

3. 術前進行全面風險評估，并針對 HbA1c、白蛋白和衰弱狀態進行優化，包括營養支持、血糖管理和術前康復訓練。推薦強度 IIa；證據等級 C。

4. 糾正缺鐵性貧血并按集束化方案實施術前感染預防措施。推薦強度 I；證據等級 A。

5. 術前戒煙戒酒建議持續約四周。推薦強度 I；證據等級 C。

6. 術中根據需要選擇合適肺隔離方式并采用保護性肺通氣策略，雙肺潮氣量 6至8 ml/kg，單肺潮氣量 4至6 ml/kg，合理設置 PEEP。推薦強度 IIa；證據等級 B。

7. 現有證據不支持在心臟停搏期常規持續機械通氣。推薦強度 III；證據等級 B。

8. 單肺通氣期間應嚴密監測并按程序化流程處理低氧事件，包括 SpO2、氣道壓、吸痰、復張、調整 PEEP/FiO2，如需改回雙肺通氣應及時實施。推薦強度 I；證據等級 A。

9. 關注并預防單側肺水腫，針對高危患者實施預防措施并早期處理。推薦強度 IIb；證據等級 C。

10. 術前評估外周血管路徑并優化外周體外循環建立，CPB 期間增加回路壓、中心靜脈壓和腦氧監測等措施。推薦強度 IIa；證據等級 C。

11. 麻醉策略應避免大劑量阿片，采用平衡麻醉加多模式鎮痛以利早期拔管。推薦強度 IIa；證據等級 A。

12. MICS 術后應個體化評估早期拔管，多數患者目標在術后六小時內拔管，低風險患者可更早。推薦強度 I；證據等級 B。

13. 對低風險患者可考慮術后兩小時內拔管，但需個體化判斷。推薦強度 IIb；證據等級 C。

14. 術后多模式鎮痛，推薦超聲引導的胸壁筋膜平面阻滯等區域阻滯以減少阿片使用并改善鎮痛效果。推薦強度 IIb；證據等級 B。

十、證據與適用性說明

本共識基于系統文獻檢索和專家 Delphi 討論，采用 ESC 等證據分級和推薦強度體系。針對 MICS 的專門高質量證據仍有限，部分建議基于常規心臟手術或胸外科證據及小樣本研究，臨床應用時需結合本院資源及患者個體情況。

十一、臨床實踐要點（速用清單）

術前準備：嚴格篩選患者，完成心臟超聲與外周血管影像學評估，優化 HbA1c、營養、貧血狀態，評估抗血栓藥物管理，實施去定植與皮膚清潔，督促術前戒煙戒酒。

術中管理：TEE 引導重要環節，選擇合適肺隔離器械并實施保護性通氣，盡量縮短 CPB 與主動脈阻斷時間，監測腦氧與回路壓力，嚴格控液并及時復張以防 UPE。

麻醉與鎮痛：減少大劑量阿片使用，實施多模式鎮痛，優先超聲引導的區域阻滯作為輔助。

術后管理：個體化早拔管評估并執行，密切監測肺、心、出血與神經并發癥，實施多模式鎮痛并推動早期康復活動。

本文內容來源于中華麻醉學雜志，版權歸原作者所有

出處：古麻今醉網

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