淺析醫保經辦風險防范注意事項

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。三分政策，七分經辦，制度設計與經辦服務是醫療保障的“兩條腿”，經辦服務是否到位，直接影響著群眾對黨的政策的感知與評價。

目前，全國約7萬名醫保經辦人員，服務超13億參保人、1700萬參保單位和110多萬家定點醫藥機構，管理年度收支規模超6萬億的醫保基金，保障醫保政策的有效落實和人民群眾救命錢、看病錢安全可靠。本文就醫保經辦工作做好風險防范需要注意的幾個問題淺析如下。

一、提高經辦人員法治思維

定點醫藥機構數量多、經辦審核業務數量多、經辦人員相對不足，審核工作稍有疏忽或不到位，就會導致基金損失。近年來，因經辦人員履職不到位、審核把關不嚴，導致基金流失被追責的問題時有發生。各級經辦機構要加強警示教育，強化各級各類經辦人員的責任意識、風險意識，牢記崗位責任，做到依法履職、嚴格履職，各負其責。

二、理清經辦職責

堅持法定職責必須為、法無授權不可為。近年來，隨著《社會保險經辦條例》以及國家醫保局2、3號令的頒布實施，以及多項醫保政策出臺，醫保經辦機構及其工作人員人員應理清有關法律法規及文件要求，梳理權責清單，落實好各項政策要求，把需要定點醫藥機構履行的各項義務與服務協議緊密結合，通過服務協議簽訂落實到具體工作中去，確保國家醫保制度得到順利實施。

各級醫保經辦機構要強化人員的責任意識、風險意識，提高法治思維。開展協議處理、待遇審核與支付等經辦管理行為時，應當依照法定的權限和程序進行。追究定點醫藥機構違約責任的，要嚴格按照本統籌地區經辦機構與定點醫藥機構所簽訂的協議執行。沒有法律、法規、規章、協議為依據，經辦機構不得擅自認定定點醫藥機構存在違約行為或作出違約責任追究。

三、強化內部管理

一是完善制度建設，建立健全業務、財務、安全和風險管理等內部控制制度，明確崗位職責和操作流程，確保醫保基金收支、待遇審核、協議管理等環節規范有序。二是規范操作權限，合理設置工作人員系統操作權限，實現崗位之間相互制衡，防止基金使用安全風險。三是加強財務監管，嚴格執行醫保基金收支兩條線管理，確保基金專款專用，避免擠占、挪用等問題。。

四、嚴格協議管理、規范待遇與支付

一是規范定點醫藥機構準入，嚴格按照兩定辦法要求，加強對定點醫藥機構的評估、審核和公示，確保其符合法律法規以及協議有關要求，并按時開展定點醫藥機構考核，符合解除條件的，依法依規解除協議。二是強化協議執行監督，明確協議雙方的權利義務，加強對定點機構醫療服務行為的管理，防止分解收費、串換項目、重復收費等違反協議的行為。三是規范待遇審核與支付，嚴格按照國家、省、統籌地區的法律法規、醫保政策和診療規范，對門診慢特病病種認定、醫療費用報銷等進行嚴格審核，確保材料齊全、符合有關要求。四是規范結算流程，及時、準確地進行醫保費用結算，避免手工報銷審核錯誤或結算流程不規范等問題。

五、加強信息化建設與安全防護

一是充分利用國家醫保智能審核系統對醫保基金使用進行動態監控，及時發現和預警異常數據，做好事前、事中、事后監管。二是確保數據安全管理，嚴格落實國家關于數據安全有關法律法規規定，保障醫保信息系統安全，防止數據泄露、篡改等風險。定期對系統進行維護和升級，確保數據的準確性和完整性。

六、落實責任追究制度

一是加強培訓教育，定期組織醫保經辦人員參加政策法規、業務技能和職業道德培訓，提高其風險防范意識和業務水平。二是強化責任追究，建立健全責任追究制度，對因履職不到位、審核把關不嚴導致基金流失等問題的工作人員，依法依規追究責任。

七、建立建立履職盡職免責機制

為保障經辦人員依法履行職責，有效防范履職風險，進一步調動和保護經辦人員干事創業的積極性、主動性、創造性，提升醫保效能和服務高質量發展水平，建議國家醫保部門依法建立經辦人員履職盡職免責機制。例如經辦人員在依法履行法定職責過程中，因當事人或者第三人故意提交虛假證據材料，致使經辦人員難以作出正確判斷，作出錯誤經辦行為的，不予追究過錯責任。此外，經辦人員的過錯行為情節輕微、影響不大，及時自行糾正或者經批評教育后立即改正的，建議不追究其過錯責任。

作者 | 一葦

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 何作為

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