震顫、強(qiáng)直、動(dòng)作慢？不同癥狀有不同“克星”，一文講透帕金森病用藥核心技巧

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藥師手把手教你安排帕金森用藥時(shí)間表，附真實(shí)案例解析。

撰文丨辛勤的藥師

帕金森病（PD）是一種常見(jiàn)的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要以震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作遲緩、姿勢(shì)平衡障礙的運(yùn)動(dòng)癥狀和睡眠障礙、嗅覺(jué)障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知和精神障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特征。提倡早期診斷、早期治療，不僅可以更好地改善癥狀，并且可延緩疾病進(jìn)展。規(guī)范用藥可以有效改善癥狀、避免或降低不良反應(yīng)、提高工作能力和生活質(zhì)量。不同類型的抗PD藥物如何選擇？如何搭配？何時(shí)使用？筆者一一為大家理清。

01

治療原則[1]

PD的藥物治療提倡早期診斷、早期治療，不僅可以更好地改善癥狀，而且可能延緩疾病進(jìn)展。應(yīng)堅(jiān)持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物急性不良反應(yīng)，力求實(shí)現(xiàn)“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”的用藥原則，可避免或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，尤其是異動(dòng)癥的發(fā)生率。

02

常用的治療藥物[1-3]

1、復(fù)方左旋多巴（多巴絲肼、卡比雙多巴）

作用機(jī)制：補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺，直接改善震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀。

適用情況：左旋多巴是治療PD的標(biāo)準(zhǔn)療法，是PD藥物治療中最有效的對(duì)癥治療藥物。早期并不建議刻意推遲使用左旋多巴，特別對(duì)于晚發(fā)型PD患者或者運(yùn)動(dòng)功能改善需求高的較年輕患者，復(fù)方左旋多巴可以作為首選，但在滿足癥狀控制前提下盡可能使用低的有效劑量。

用法用量：初始用量為62.5~125.0mg，2~3次/d，根據(jù)病情而逐漸增加劑量至療效滿意和不出現(xiàn)不良反應(yīng)的適宜劑量維持，餐前1h或餐后1.5h服藥。

用藥建議：早期應(yīng)用小劑量（≤400mg/d）并不增加異動(dòng)癥的發(fā)生。在左旋多巴類藥物之前半小時(shí)服用多潘立酮或莫沙必利，能促進(jìn)左旋多巴類藥物的吸收，減輕左旋多巴類藥物的外周副作用。

注意事項(xiàng)：活動(dòng)性消化性潰瘍者慎用，閉角型青光眼、精神病患者禁用。

2、多巴胺受體激動(dòng)劑（DAs）

作用機(jī)制：直接刺激多巴胺受體，模擬多巴胺作用，改善運(yùn)動(dòng)癥狀及部分非運(yùn)動(dòng)癥狀（如抑郁、淡漠）。

適用情況：早發(fā)型PD患者，尤其是病程初期的首選藥物；也可與左旋多巴聯(lián)用，延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥出現(xiàn)。

代表藥物：普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替高汀和阿撲嗎啡，藥物之間的劑量轉(zhuǎn)換為：普拉克索：羅匹尼羅：羅替高汀：吡貝地爾：阿撲嗎啡=1：5：3.3：100：10。

常用藥物的用法用量推薦如下：

用藥建議：在PD早期左旋多巴和DAs均小劑量聯(lián)合使用，可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)和延遲劑量依賴性不良反應(yīng)，早期添加DAs可能推遲異動(dòng)癥的發(fā)生。

注意事項(xiàng)：可能引起嗜睡、幻覺(jué)、沖動(dòng)控制障礙（如賭博、過(guò)度購(gòu)物）等副作用，需從小劑量開(kāi)始用藥。

3、單胺氧化酶B型抑制劑（MAO-BI ）

作用機(jī)制：抑制多巴胺分解，延長(zhǎng)多巴胺作用時(shí)間，可能具有神經(jīng)保護(hù)作用。

適用情況：推薦用于治療早期PD患者，特別是早發(fā)型或者初治的PD患者，也可用于中晚期患者聯(lián)合治療，減少左旋多巴用量。

代表藥物：MAO-BI：包括第一代司來(lái)吉蘭及第二代雷沙吉蘭，以及雙通道阻滯劑沙芬酰胺、唑尼沙胺。

常用藥物的用法用量：

注意事項(xiàng)：胃潰瘍者慎用，禁止與 選擇性 5-羥色胺 再吸收抑制劑 （ SSRIs）、 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑 （SNRIs） 以及三環(huán)類抗抑郁藥聯(lián)用。停用氟西汀與開(kāi)始服用雷沙吉蘭應(yīng)至少間隔5周；停用雷沙吉蘭與開(kāi)始服用氟西汀或氟伏沙明應(yīng)至少間隔14d。

4、兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）

作用機(jī)制：通過(guò)抑制左旋多巴在外周的代謝，維持左旋多巴血漿濃度穩(wěn)定，加速通過(guò)血腦屏障以增加腦內(nèi)多巴胺含量，不僅可以改善患者癥狀，而且有可能預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。

適用人群：中晚期PD患者，用于改善左旋多巴藥效波動(dòng)，延長(zhǎng)“開(kāi)期”時(shí)間。

代表藥物：主要有恩他卡朋、托卡朋。

用藥建議：在疾病早期首選恩他卡朋雙多巴片治療可以改善癥狀，在疾病中晚期添加COMTI可進(jìn)一步改善癥狀。

5、抗膽堿能藥

作用機(jī)制：抑制乙酰膽堿作用，調(diào)整膽堿能與多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)平衡，緩解震顫。

適用人群：震顫明顯的年輕患者，對(duì)強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差，而對(duì)無(wú)震顫的患者不推薦應(yīng)用。

代表藥物：苯海索

用法用量：給藥劑量為1~2mg，3次/d。

注意事項(xiàng)：對(duì)60歲以下的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，一旦發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降則應(yīng)停用；對(duì)60歲以上的患者盡可能不用或少用；若必須應(yīng)用則應(yīng)控制劑量。閉角型青光眼及前列腺增生患者禁用。

6、金剛烷胺

作用機(jī)制：促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放多巴胺和減少多巴胺的再攝取，對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，對(duì)改善異動(dòng)癥有效。

適用人群：輕癥患者或作為輔助治療藥物，對(duì)異動(dòng)癥、凍結(jié)步態(tài)有一定改善作用。

用法用量：劑量為50~100mg，2~3次/d，末次應(yīng)在下午4時(shí)前服用，以免影響睡眠。

注意事項(xiàng)：腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。

03

案例分享

患者，男，53歲，PD病史5年，服藥多巴絲肼片（250mg）半片，每天三次；恩他卡朋雙多巴（II）1片qd，金剛烷胺片（0.1g）1片bid；普拉克索片（0.25g）兩片tid。患者平素作息規(guī)律，07：00起床，早餐時(shí)間12：00；晚餐時(shí)間：18：00，上述藥物的給藥時(shí)間安排建議如下：

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中國(guó)帕金森病治療指南(第四版)[J].中華神經(jīng)科雜志,2020,53(12):14.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.早發(fā)型帕金森病的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2021,20(2):8.

[3] 趙性泉,張星虎.神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)囑速查手冊(cè)[M].化學(xué)工業(yè)出版社,2024.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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