破局“嚴重1型糖尿病”理賠陷阱：是定義疾病，還是變相免責？

作者 | 郭向鋒律師

核心觀點：在法庭上，保險公司用以拒賠的“疾病定義”條款，正越來越多地被法官透過現象看本質，認定為偽裝下的隱性責任免除條款。當醫學常識與保險條款發生沖突時，法律的天平，正傾向于保護投保人的“合理期待”。

最近，我們團隊手頭又接到一起關于“嚴重1型糖尿病”的理賠咨詢。家屬拿著病歷和拒賠通知書，滿臉困惑與無助：“律師，人都沒了，保險公司卻說這病‘不夠嚴重’？”

這樣的場景，我們見過太多次了。保險公司拒賠的“尚方寶劍”，往往是合同里一行不起眼的小字：想要理賠“嚴重1型糖尿病”？可以，請證明病人已經“植入心臟起搏器”或者“切除至少一個腳趾”。

這合理嗎？從醫學常識和普通人認知來看，這簡直荒謬。但在法律上，我們如何扳倒這套看似嚴密的“合同邏輯”？今天，我就結合親自研究并成功援引的三則關鍵判例，為大家拆解這里面的訴訟密碼。這不僅是學術分析，更是我們一線律師賴以取勝的“武器庫”。

01

戰場素描：當“常識”在合同面前失靈

在我代理的案件中，保險公司及其律師團隊的答辯邏輯高度一致，堪稱“標準話術”：

1、“這是‘保險責任’條款，不是‘責任免除’條款”：他們堅稱，合同只是在明確“我們保什么”，而非“我們不保什么”。把水攪渾，是規避《保險法》第十七條關于“免責條款必須明確說明”這一強制性義務的第一步。

2、“合同白紙黑字，雙方應遵守契約自由”：他們會強調合同經過備案，內容明確，你簽字了就要認。

3、“原告的病情未達到合同約定的標準”：這是最終的結論，看似無懈可擊。

面對這套組合拳，初入行的律師可能會被繞進去。但經驗告訴我們，核心戰場不在于條款叫什么名字，而在于它的實質效果是什么。

02

破局之道：我們的勝訴策略與法院的底層邏輯

我習慣將訴訟策略建立在堅實的類案支持上。下面這三份判決，就像三位無聲的“專家證人”，在法庭上為我們提供了強大的法理支撐。

判例一：（2020）京02民終7960號 —— 揭開“隱性免責”的面紗

1、案情焦點：條款將“初次發生”定義為“首次出現疾病的前兆或異常身體狀況”。

2、我方攻防：我們主張，這是一種“回溯性”定義，意味著保險公司可以輕易地將等待期后的確診，追溯為等待期內的“前兆”，從而拒賠。這實質上是免除了保險人在等待期后本應承擔的保險責任。

3、法院支持（勝訴關鍵）：

法院一針見血地指出：“7.5條款的釋義……雖然沒有編排在條款的免責部分，但其內容實質上免除了保險人相應的責任，系隱性的免除保險人責任的條款?！?/p>

4、律師解讀：這個“隱性免責”的認定是突破性的。它讓法官學會了“穿透式審查”，不再被條款的文字游戲迷惑，直指其免除自身責任的本質。從此，我們的進攻不再局限于“責任免除”章節，合同中的任何“定義”、“釋義”都可能成為我們攻擊的靶點。

判例二：（2022）豫1702民初15208號 —— 守護投保人的“合理期待”

1、案情焦點：被保險人患2型糖尿病伴多發并發癥，但不符合合同對“嚴重1型糖尿病”的苛刻定義。

2、我方攻防：我們強調，投保人購買“重大疾病保險”的初衷，是為了在患上常人理解的重大疾病時獲得經濟補償。保險公司的條款設計，已嚴重背離了這一合理期待。

3、法院支持（勝訴關鍵）：

法院從合同目的出發，論述道：“投保人投保重大疾病保險的目的在于期待發生一般人所理解的重大疾病時，能夠從保險人處獲得相應的賠償……保險公司以條款形式縮小了普通人基于常識所認知的重大疾病。”

4、律師解讀：這份判決將“合理期待原則”從理論拉進了實踐。它告訴法官，審理此類案件，不能只低頭看合同文字，還要抬頭問一句：一個普通人買這份保險，他以為自己買的是什么保障？這為我們提供了極具感染力的辯論視角。

判例三：（2024）魯08民終2872號 —— 引入行業規范的“降維打擊”

1、案情焦點：即前述“心臟起搏器”、“腳趾”等苛刻條件。

2、我方攻防：這是我們手中的“王牌”。我們直接援引了國家金融監督管理總局（原銀保監會）發布的《健康保險管理辦法》，這是一把能直接衡量條款是否公正的“標尺”。

3、法院支持（勝訴關鍵）：

二審法院的論述堪稱典范，完全采納了我們的代理意見：
“首先，《健康保險管理辦法》第二十二條規定：‘……不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。’……該條款額外增加的3個條件并不符合醫學上通常的1型糖尿病定義，實質上將絕大部分1型糖尿病患者排除在重疾險保障范圍之外……該條款屬于不合理條款?！?br/>更進一步，法院擲地有聲地指出：“如果被確認為1型糖尿病后不進行合理治療，進展到中后期必定會發生嚴重并發癥……這對于沒有經濟能力的家庭，很可能要等待嚴重病癥到來后，再進行理賠，這不符合保險投保的初衷，有違社會主義核心價值觀?！?/strong>

4、律師解讀：此役，我們成功地將辯論層級從合同解釋提升到了行業監管規范與公平誠信原則的高度。法院的論述不僅基于法律，更基于醫學常識和社會倫理，徹底瓦解了保險公司的抗辯基礎。這份判決，為此類案件的辦理樹立了新的標桿。

03

律師建議：您的權利，需要主動捍衛

通過以上拆解，您可以看到，面對保險公司的“格式條款”，我們并非無能為力。法律體系正在通過一個個判例，不斷矯正著失衡的天平。

作為執業多年的律師，我給投保人、被保險人及受益人兩條最實在的建議：

1、投保時，做個“挑剔”的讀者：不要只看“保多少種病”，更要翻到合同后面，看幾種高發疾?。ㄈ缧哪X血管疾病、癌癥等）的具體定義和理賠標準。如果發現明顯違背常識的定義，就要警惕。

2、理賠時，做個“堅定”的維權者：如果收到不公的拒賠通知，不要輕易接受。立即咨詢專業保險法律師。正如上述判例所示，保險公司賴以拒賠的“鐵條款”，在法庭上很可能是不堪一擊的“紙老虎”。

希望這篇融合了勝訴經驗的文章，能為您撥開迷霧，帶來力量。法律，永遠是保護守信者、懲罰投機者的最后防線。

作者

簡介

郭向鋒

知恒律師事務所高級合伙人、保險理賠法律事務中心主任

廣東省律師協會不良資產處置法律委員會秘書長、優秀委員

代理的案件多次被《南方日報》、《南方都市報》、《騰訊新聞》等媒體報道。郭向鋒律師團隊專業處理保險拒賠案件，根植深圳、服務全國。

專業領域：

終本執行、保險拒賠

本文及其內容為知恒律師分享，僅為交流目的，不代表律所或律師出具的法律意見、建議或決策依據。