宿州市：創(chuàng)新工作方式方法維護醫(yī)保基金安全

今年以來，宿州市醫(yī)保局聚焦部門主責，錨定監(jiān)管各項重點任務，以醫(yī)保基金管理突出問題專項整治為抓手，以各項檢查為載體，主動作為，重拳出擊，切實維護醫(yī)保基金安全，堅決守好群眾“看病錢”“救命錢”。

樹立大監(jiān)管理念，實現(xiàn)工作一盤棋。成立由局主要負責人為組長、分管局長和經(jīng)辦機構負責人為副組長、經(jīng)辦和監(jiān)管科室負責人為聯(lián)絡員的大監(jiān)管領導小組，以問題為導向，建立聯(lián)席會議、聯(lián)合檢查、信息共享和線索移交制度，對上級醫(yī)保部門下發(fā)疑似違規(guī)問題核查結果處理口徑以及各級飛檢、交叉互查、專項檢查等重要檢查結果擬處理建議進行研討會商，推進經(jīng)辦稽核和監(jiān)管檢查同向發(fā)力，推動經(jīng)辦協(xié)議處理和監(jiān)管行政處罰各司其職，打破經(jīng)辦和監(jiān)管權責不明晰的壁壘，構建全領域、全流程基金安全防控機制，建設具有宿州特色的醫(yī)保基金“大監(jiān)管”模式。

聚焦常態(tài)化思維，厘清權責一本賬。深入貫徹落實國家關于加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見要求，結合宿州市監(jiān)管工作實際，印發(fā)《關于落實醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作實施方案》，以制度規(guī)范推進日常監(jiān)管、專項整治、交叉互查、智能監(jiān)控、綜合監(jiān)管、自查自糾常態(tài)化。細化責任分工，明確醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構和基金監(jiān)管專職機構的職責，推進各項工作既有專門機構負責又有相關部門協(xié)同，不斷提升醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。

運用智能化手段，推進模型一體化。以大數(shù)據(jù)為依托，高標準推進智能監(jiān)管模型建設和應用，結合宿州工作實際嵌入新模型，推進反欺詐國家試點和智能監(jiān)管子系統(tǒng)深度融合。以 DIP分解住院作為切入點，深入分析分解住院和慢特病超范圍購藥等違規(guī)行為特征，運用大數(shù)據(jù)分析技術，構建DIP分解住院和就診購藥監(jiān)管慢特病用藥范圍模型。截至目前，全市分解住院/收費模型陽性率為50%以上，就診購藥監(jiān)管慢特病用藥范圍模型陽性率達60%，在2025年交叉互查中追回違規(guī)金額206.04萬元。充分利用大數(shù)據(jù)、人工智能等現(xiàn)代信息技術，創(chuàng)新監(jiān)管方式，提高監(jiān)管效率，推進事前、事中、事后全鏈條監(jiān)管，“線上數(shù)據(jù)+線下審核”共同發(fā)力，實現(xiàn)監(jiān)管擴面全覆蓋。截至目前，觸發(fā)提醒1141.41萬次，事中審核43.67萬條，檢出違規(guī)人次33.07萬人，復審違規(guī)金額1079.39萬元，扣款金額942.23萬元，大數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保監(jiān)管取得顯著成效。

打造協(xié)同化矩陣，織密監(jiān)管一張網(wǎng)。聚焦交叉互查，制定全市全覆蓋檢查工作方案，聯(lián)合各職能部門共計檢查定點醫(yī)藥機構185家，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金1996.02萬元。聚焦協(xié)同檢查，會同公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門持續(xù)加大醫(yī)保案件的查辦力度，形成“數(shù)據(jù)穿透-精準打擊-全鏈治理”閉環(huán)監(jiān)管模式，專項整治以來，聯(lián)合八部門辦理醫(yī)保相關案件17件，涉及金額331.21萬元，挽回醫(yī)保基金187.94萬元，罰款114.56萬元。聚焦民營機構血液透析“突擊戰(zhàn)”，對全市11家民營醫(yī)院和非公立醫(yī)療機構開展現(xiàn)場檢查，共追回醫(yī)保基金21.95萬元、處罰金32.70萬元。聚焦“百日行動”中過度診療，開展檢查檢驗專項檢查，倒逼醫(yī)療機構優(yōu)化檢驗項目組套，減輕群眾負擔，截至目前，追回違規(guī)醫(yī)保基金567萬元、處罰金86.24萬元。(宿醫(yī)保)