桂枝湯加減治愈色素性紫癜

桂枝湯法中包括一系列方藥的使用。針對桂，有用肉桂、桂枝的不同；有加桂、減桂、去桂之法。針對芍藥，有用赤芍、白芍、炒白芍的不同；有加芍、減芍、去芍之法。針對甘草，有用生甘草、炒甘草、炙甘草的不同；有生甘草、炙甘草按比例合用和去甘草換為黃芪之法。針對生姜，有用生姜、炮姜、干姜的不同；有加姜之法。另外還有桂枝湯加附子、加瓜蔞根、加黃芪的變化，甚至如五苓散之類用桂之方也都屬于桂枝湯法。以下總結桂枝湯法治色素性紫癜性皮膚病驗案一則，以期大家了解廣汗法團隊對桂枝湯法中諸方藥的使用細節(jié)。

劉某，男，15歲，內蒙古人，BMI為26.3，腰圍為89cm。因“雙下肢散在出血點1年余”于2025年1月23日遠程就診。曾口服萬應膠囊、消風止癢顆粒、維生素C，外涂膚痔清軟膏、丁酸氫化可的松乳膏及外用表皮生長因子，皮損無明顯改善，逐漸增多融合成片。基礎體溫多36度以下，常年偏低，不容易上火、發(fā)燒。刻下癥：皮疹呈暗紫色、暗褐色或鐵銹色，持續(xù)不退，局部皮膚干燥、粗糙，伴有明顯肌膚甲錯、脫屑及皸裂。怕冷、怕風又怕熱，喜歡夏天，頭面部容易出汗，稍活動即出汗。頭面部出油較多，面部散在多處痤瘡。容易口干、口渴。大便日1次，成型不費勁，小便深黃呈棕色。舌淡苔厚膩，舌尖紅。精神可，食欲可，睡眠可。輔助檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能基本正常，尿酸488.8umol/L。

診斷：色素性紫癜、高尿酸血癥。

方用茵陳五苓散：茯苓9g，豬苓9g，生白術9g，澤瀉15g，肉桂6g，茵陳30g。漸加量服用，第1~2天早中晚飯前各服0.5劑，若小便顏色未變淡，且服藥后無明顯不適，則第3~4天每頓各增加0.5劑，即早午晚飯前各服1劑。每2天為1個周期，每頓藥量遞增0.5劑，直至小便顏色出現(xiàn)明顯變淡后劑量維持。為方便加量，本案中所用處方均使用智能免煎顆粒劑。囑患者控制飲食，同時關注體重、腰圍、面部出油、痤瘡及小便顏色變化。

2月14日二診：上方茵陳五苓散加量至日服4.5劑。患者雙小腿皮損顏色變淡，無新起皮損。體重、腰圍均減至標準正常范圍內，BMI為25，腰圍為84cm，怕熱明顯減輕，仍怕冷、怕風，頭面部出油明顯減少，面部痤瘡逐漸消退。頭面部容易出汗，基本無口干、口渴。大便日1次，成型不費勁。小便顏色從較深的黃色開始變淺，色暗黃如啤酒色，每日中會出現(xiàn)1~2次顏色明顯變淡的排尿。基礎體溫：35.8℃~36℃。舌淡，苔厚膩明顯減輕。精神可，食欲可，睡眠可。方用五苓散：茯苓9g，豬苓9g，生白術9g，澤瀉15g，肉桂6g。波浪式加量服用，逐步遞增期，第1天服1劑，第2天服2劑……第4天服4劑；此后進入調整期，第5天劑量回落至3劑，第6天減至2劑；完成階段性調整后，劑量再次遞增，第7天回升至3劑，第8天服4劑，第9天服5劑；之后再次調整，第10天劑量降至4劑，第11天減至3劑；而后再次開啟遞增進程，第12天到4劑，第13天至5劑，第14天達到峰值6劑，第15天維持在5劑。以此往后繼續(xù)類推。這種“波浪式加量”給藥方案，通過劑量的階段性遞增、適時調整，既有助于藥物在體內逐步建立有效血藥濃度，又能在調整期評估患者對藥物的耐受性，從而在療效與安全性之間尋求平衡。囑患者關注小便顏色及尿酸變化。

3月10日三診：上方五苓散最多加量至日服8劑。患者雙小腿紫癜皮損面積較前減少，無新起皮損。體重、腰圍可控，BMI25，腰圍83.6cm。怕冷、怕風，基本無口干、口渴。大便日1次，成型不費勁。小便暗黃如啤酒色，小便整體顏色穩(wěn)定在淺黃偏深的范圍，不再出現(xiàn)深黃色尿液。五苓散加量服藥過程中，小便顏色較上階段變化不明顯。基礎體溫較前提升：35.7℃~36.4℃。舌淡轉紅，苔膩繼續(xù)減輕。精神可，食欲可，睡眠可。尿酸417.1umol/L。處方調整為：①五苓散（藥量同前），日1.5劑維持。②土茯苓30g、虎杖6g。漸加量服用，服法同前。③自擬肉桂純陽湯（肉桂15g，生姜15g，大棗12g），漸加量服用，服法同前，直至覺身體覺熱后劑量維持。囑患者關注小便顏色及身體熱度的變化。治療目標：務求全身肌膚覺熱，甚至發(fā)“燙”，基礎體溫升高，全身均勻微似有汗。注意事項：忌生冷黏滑，適當多曬太陽、多穿、多動、多吃溫熱及發(fā)散食物。

5月26日四診：患者服五苓散日1.5劑；土茯苓、虎杖漸加量至2.25劑；自擬肉桂純陽湯漸加量至2.5劑。患者雙小腿紫癜皮損較前變潤、顏色變淡、觸之光滑、平整，無新起皮損。BMI為20.6，腰圍75cm。怕冷、怕風減輕，基本無口干、口渴。頭面部出汗較前減少，全身可感覺到熱，小腿外側可微微出汗。大便偏干費勁2~3日1次，小便淺黃透明色，小便顏色完全轉為均勻的正常淡黃色。基礎體溫：35.7℃~36.4℃，36度以上偏多。舌轉紅。精神可，食欲可，睡眠可。尿酸402.5umol/L。處方調整為：①五苓散（藥量同前），日1.5劑；②土茯苓30g、虎杖6g，日2.25劑；③自擬肉桂純陽湯（藥量同前），日2.5劑；④桂枝加黃芪湯（黃芪10g，肉桂15g，赤芍15g，生姜15g，大棗12g，甘草10g），日0.5劑。囑患者每日堅持低強度長時間運動。治療目標：大便順暢，身體變熱。

7月28日五診：患者近期每日堅持低強度長時間運動20分鐘左右。雙小腿紫癜皮損較前繼續(xù)變淡，無新起皮損。BMI為20.6，腰圍為74cm。仍有怕冷、見風時覺冷，基本無口干、口渴。頭面部出汗較前明顯減少，出汗可控，全身可感覺到熱，小腿內外側均可微微出汗。大便偏干順暢1日1次，小便淡黃。基礎體溫：35.7℃~36.5℃，36℃以上偏多。舌淡轉紅。患者精神可，食欲可，睡眠可。尿酸420umol/L，邊界值輕微升高。處方調整為：①自擬肉桂純陽湯（藥量同前），日2.5劑維持；②四逆湯（附子6g，干姜9g，甘草12g），漸加量服用，服法同前，直至身體不怕風、不怕冷后劑量維持；③桂枝加黃芪湯（藥量同前），日0.5劑維持。囑患者繼續(xù)堅持低強度長時間運動，關注小腿熱度及基礎體溫的變化。

8月11日：患者服四逆湯漸加量至日3劑。晨起基礎體溫37.3℃，伴嗓子輕微疼、流清涕，全身熱，似有微汗，夜間最高燒到37.6℃。未經(jīng)退熱和消炎干預，在繼續(xù)服用肉桂加黃芪湯、四逆湯、自擬肉桂純陽湯的前提下，第二日患者體溫下降至正常范圍，基礎體溫36.8℃，第三日基礎體溫36.6℃，嗓子輕微疼、流清涕均自行好轉。尿酸405umol/L。第三日晨起患者皮損明顯消退，右腿消退明顯，接近膚色。處方繼續(xù)服用原方，①自擬肉桂純陽湯（藥量同前）；②四逆湯（藥量同前）；③桂枝加黃芪湯（藥量同前）。并繼續(xù)加量服四逆湯、自擬肉桂純陽湯，希望基礎體溫繼續(xù)升高，以清退余邪。

按 色素性紫癜性皮膚病是一種較為常見的慢性良性皮膚病，此病可發(fā)生于所有人群，兒童和青少年較為少見。該病屬于毛細血管炎的一種，雖有自愈傾向，但多數(shù)反復發(fā)作，且復發(fā)后治療難度較大。中醫(yī)學中無色素性紫癜性皮膚病的病名記載，根據(jù)其臨床證候特點，可將其歸類為“血瘡”“血風瘡”“血疽”“血疳”“血瘙”“肌衄”及“斑疹”等范疇。

患者初診時，怕冷、怕風又怕熱，喜歡夏天，小便黃，面部出油、痤瘡……癥狀雜亂，有寒有熱。其腰圍為89cm，BMI為26.3，提示內臟脂肪超標。抽絲剝繭后發(fā)現(xiàn)，患者容易出汗、怕冷、舌淡當為衛(wèi)氣不和，是病癥主干，寒為本，熱為標，且中焦壅滯不通，故初期治療以治標與疏通中焦為主。中后期治療則以桂枝加黃芪湯、自擬肉桂純陽湯等“充衛(wèi)”為主。桂枝加黃芪湯，為桂枝湯加黃芪10g；自擬肉桂純陽湯為桂枝湯去方中偏陰之赤芍、偏緩之甘草，其力專一，協(xié)力“充衛(wèi)”。筆者認為，色素性紫癜性皮膚病是“整體失調導致的皮膚局部障礙”，是“長在皮膚上的內科病”，所以治療不能只治皮毛，更要注重整體。通過應用桂枝湯法，使“衛(wèi)和”，陰證逐漸轉陽，從而使人體逐漸恢復適度上火、發(fā)熱的能力，逐漸趨于“溫充肥司”狀態(tài)，衛(wèi)氣溫充的同時皮損也隨之較快消退。

桂枝湯法中不僅包括很多方藥，還涵蓋了正常出汗及將息、禁忌等諸多生活處方細節(jié)。《千金翼方·太陽病用桂枝湯法》記載：“病常自汗出，此為榮氣和，衛(wèi)氣不和故也。榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”筆者非常重視針對“衛(wèi)氣不和”的諸多治療方式和“衛(wèi)和則愈”的最終治療目標，提出“充衛(wèi)法”“可控發(fā)熱療法”等大法。桂枝湯法就是實踐這些臨床大法的重要方法，在本例色素性紫癜性皮膚病治療中獲得了滿意效果。