傷寒論解讀第76條（深入淺出講傷寒）

76．發汗后，水藥不得入口，為逆。若更發汗，必吐下不止。發汗、吐下后，虛煩不得眠；若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。

白話解讀：

本條通過兩個獨立的病案，闡述了不當治療后的兩種不同轉歸：一是嚴重損傷脾胃陽氣的壞證（逆證）；二是余熱郁擾胸膈的證治及其靈活化裁。二者形成鮮明對比，警示醫者須精確辨證，避免誤治，并展示了隨證加減的組方思路。

第一部分：誤治致逆——脾胃陽衰證（治療禁忌）

1. 誤判與變證：

• “發汗后，水藥不得入口，為逆”：發汗治療后，病人出現了連水帶藥都無法下咽，入口即吐的嚴重反應。這標志著治療出現了錯誤（“逆”），病情非但未解，反而惡化。
• 病機分析：此非熱證嘔吐，而是發汗太過或不當，嚴重損傷了中焦脾胃的陽氣。脾胃虛寒，運化與受納功能衰竭，故格拒任何水谷入內。

2. 錯誤升級與后果：

• “若更發汗，必吐下不止”：此是嚴厲警告。若醫者不識此乃陽虛里寒之證，誤判為表邪未解而再度發汗，將導致陽氣衰亡、中焦失守的危候，出現上吐下瀉不止的脫證。這提示，當出現“水藥不得入口”時，病機已轉為嚴重的里虛寒證，絕對禁止再用汗法。

小結：前半段以“水藥不得入口”這一典型癥狀，勾勒出因誤汗導致脾胃陽氣大傷的“逆證”輪廓，與第75條“手叉自冒心”的心腎陽虛證并列，共同說明了發汗不當可損傷不同臟腑的陽氣，須詳加鑒別。

第二部分：余熱留擾——熱郁胸膈證（主證與加減）

在經歷汗、吐、下等治法后，表邪雖去，但有余熱并未完全清解，郁滯于人體上部（胸膈之間），形成以“煩”為主癥的證候。

1. 核心病機與主癥：

• 病機余熱郁于胸膈。此處之熱，非熾盛之實火，亦非有形之結滯，而是一種郁滯不暢的虛煩之熱（“虛煩”指無形邪熱擾心，非正氣虛）。
• 主癥
• 虛煩不得眠：心中郁熱擾神，導致失眠。
• 反復顛倒，心中懊憹：這是重癥表現。病人因煩熱難耐而坐臥不安，心中有一種難以名狀的煩悶、嘈雜、懊惱感，是熱郁氣滯、心神被擾的典型特征。

2. 主治方劑：梔子豉湯

• 組成：梔子、淡豆豉。
• 方義：梔子苦寒，清透胸膈郁熱，導熱下行；淡豆豉輕清宣透，解郁除煩。兩藥相合，一清一宣，使郁熱得以消散，氣機得以暢通，則煩熱自除，心神得安。
• 煎服注意：方后注“得吐者，止后服”。此非催吐劑，而是郁熱得宣、病邪外解時可能出現的反應，一旦出現可停服。

3. 隨證化裁三法：
此為仲景示範的加減范例，體現“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的精神。

證型

主癥疊加

病機側重

方劑

加味藥解析

熱郁胸膈證

虛煩、懊憹、不眠

余熱郁滯，擾及心神

梔子豉湯

（基礎方）

梔子清熱，豆豉宣郁

兼少氣證

上述癥狀 +氣短、乏力

熱邪稍耗中氣（壯火食氣）

梔子甘草豉湯

加炙甘草，甘溫益氣，兼護中州。此與白虎加人參湯益氣機理相通。

兼嘔證

上述癥狀 +嘔吐

郁熱擾動胃氣，致胃氣上逆

梔子生姜豉湯

加生姜。此處生姜之用，重在和胃降逆止嘔，其性雖溫，但與梔子之苦寒相伍，無助熱之弊，反增宣散郁結、降逆之功。“是否兼飲”可疑，但在此證中，生姜主要針對“熱郁氣逆”之機。

總結與臨床思維升華

1. 誤治的兩種極端走向：本條前半段與后半段實為一幅對比圖。同是汗后，體質與病機不同，結局迥異：

• 走向一（陽虛）：素體陽虛或汗法過猛 → 損傷脾胃（或心腎）陽氣 → 轉為虛寒重證（水藥不入，甚至吐下不止）。治禁：不可再汗。
• 走向二（熱郁）：體質偏陽或邪氣內陷 → 余熱郁于上焦胸膈 → 形成虛煩懊憹證。治法：清宣郁熱。

1. “虛煩”的本質：此“虛”非虛弱，是指病邪為“無形之熱郁”，與有形實邪（痰、水、宿食）結聚之“實煩”相對。其病位在“胸膈”，貼近心肺，故以心神不安為主要表現。
2. 組方的靈動性：梔子豉湯系列是經方隨證加減的經典范例。基礎方（梔子豉湯）針對核心病機（熱郁）。若兼“少氣”（熱傷氣），則加甘草益氣；若兼“嘔”（熱擾胃），則加生姜止嘔。藥僅一味之增，法度森嚴，目標明確。

核心結論：
第76條層次分明，前半段是誤治壞證的警示，強調見“水藥不得入口”當急溫其中陽，斷不可再汗。后半段則系統闡述了熱郁胸膈證的證治，以梔子豉湯清宣郁熱為主方，并演示了針對兼證（少氣、嘔）的精準化裁。全條體現了仲景對病勢演變的深刻洞察，以及“藥隨證轉”的活的治療學思想。