調整！事關清遠職工醫保

近日，清遠市醫療保障局發布

《關于優化調整我市職工

醫保門診共濟待遇和結算方式的通知》

其中

我市職工醫保門診共濟待遇

年度最高支付限額調整為500元

不設起付標準

在職職工

在全市二級及以上定點醫療機構就診

產生符合規定的普通門診醫療費用

支付比例調整為80%

退休人員相應提高5%

《通知》自2026年1月1日起實施

具體通知如下

關于優化調整我市職工醫保門診共濟待遇和結算方式的通知

各縣（市）醫療保障局、市醫療保障局各分局，市醫療保障服務中心，各有關定點醫療機構：

為完善我市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）門診費用結算辦法，提高職工醫保門診統籌基金的使用率和統籌共濟水平，保障定點醫療機構基金結算和運行，減輕參保人門診費用負擔，根據《廣東省醫療保障局關于建立健全門診醫保支付方式改革的通知》（粵醫保發〔2025〕16號）和《清遠市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》的有關規定，結合我市職工門診統籌基金實際運行情況，現對職工醫保門診共濟待遇和結算方式進行優化調整，具體如下。

一、職工醫保門診共濟待遇

（一）年度最高支付限額調整為500元，不設起付標準。

（二）在職職工在全市二級及以上定點醫療機構就診產生符合規定的普通門診醫療費用支付比例調整為80%，退休人員相應提高5%。

二、職工醫保普通門診

（一）完善按人頭付費支付方式。

向“一老”傾斜：對收治老年患者（60歲以上，含男女職工）實行傾斜支付，老年患者人頭包干定額標準調整為每人每年400元。

（二）建立合理超支分擔機制。

1、在年終清算后，根據職工醫保當年度結余情況，由清遠市醫療保障服務中心提取不超當年度職工普通門診年度包干總額的10%作為合理超支總控額，對醫療機構年度結算額度超支30%（含）以內的部分進行分擔，具體方式如下：

合理超支分擔總控額=職工門診年度包干總額×10%

超支比例=（當年度實際統籌記賬金額-當年度醫保基金實際支付金額）÷當年度實際統籌記賬金額×100%

整體超支5%（含）內的，基金分擔50%。

整體超支5%～10%（含）的，基金分擔30%。

整體超支10%～30%（含）的，基金分擔20%。

超支30%以上部分不予分擔。當年度合理超支分擔總控額不足的，可適當調整各醫療機構合理超支分擔比例。

2、存在以下情形之一的，不參與當年度的合理超支分擔。

（1）普通門診人次人頭比增長率：醫療機構當年度門診結算人次除以當年度平均選點人數超上年度5%的。

（2）次均費用增長率：普通門診次均費用增長超同醫保結算等級醫療機構5%的，其中二級及以上醫療機構為同一個級別。

（3）當年度因超標準收費（普通門診按一級定點醫療機構標準收費）受到行政處罰的；

（4）當年度暫停一個月以上普通門診醫保服務的。

三、本通知自2026年1月1日起實施，此前規定與本通知不一致的，以本通知為準。國家和省另有新規定的，從其執行。本通知印發前，仍未完成的年度門診費用年終清算的，參照本通知執行。

清遠市醫療保障局

2025年12月26日

清遠發布編輯部
來源：清遠市醫療保障局

編輯：王玥

校對：黃子璐黃子璐??

二審：周東輝??

三審：蔡鴻雁