硬膜外分娩鎮痛如何影響皮膚交感神經功能？

硬膜外分娩鎮痛會增加產時發熱（核心體溫超過38°C）的發生風險。而產時發熱與一系列母嬰不良結局緊密相關，例如抗生素使用增多、剖宮產率上升、新生兒需轉入ICU以及可能出現新生兒腦損傷等[1]。目前，硬膜外鎮痛相關母體發熱（ERMH）的具體機制尚未完全明晰，不過主流理論認為與皮膚交感神經阻滯存在關聯[2]。皮膚交感神經系統在體溫調節過程中發揮著重要作用，它通過主動的血管收縮、舒張以及出汗等方式來實現對體溫的精準調控[3]。基于此，當部分體表區域的交感神經受到阻滯時，產婦在分娩過程中散熱的能力可能會被削弱，進而導致體溫升高。

人類皮膚受雙重交感神經支配：去甲腎上腺素能通路調控主動血管收縮，在冷應激及熱中性環境中發揮作用；而膽堿能通路則負責主動血管舒張與出汗，在熱應激時激活。分娩期間，胎兒代謝活動以及子宮和骨骼肌的收縮均會產熱[4]，因此，分娩本質上構成一種熱應激狀態。當環境溫度升至25-28°C時，可能需要膽堿能交感神經活動的參與，以維持熱平衡并預防高熱發生。

目前，硬膜外分娩鎮痛對皮膚交感神經功能的具體影響機制尚不明確。近期，一項發表在《British Journal of Anaesthesia》上的單中心研究[5]，評估了硬膜外分娩鎮痛對上下肢皮膚交感神經功能的影響。

方法

由于缺乏對主要結局指標的先驗生物學相關性標準，該研究借鑒了已有研究[6]（樣本量8-20人）的實踐經驗，將樣本量設定為20人。納入標準為：年齡≥18歲且已建立有效硬膜外分娩鎮痛的產婦；排除標準包括：患有心血管或神經系統疾病、正在服用α-腎上腺素受體阻斷藥以及無法用英語溝通的產婦。

產婦在以下兩個時間點接受實驗方案：產時（硬膜外訪視）與產后（對照訪視）。硬膜外訪視于第一產程或第二產程的非主動屏氣期（即規律性、疼痛性宮縮并導致宮口擴張時）且有效的硬膜外鎮痛持續時間>3 小時（以確保阻滯范圍穩定）時進行。鎮痛方案為左布比卡因 0.1%復合芬太尼2μg/ ml。對照訪視在分娩后48小時內、硬膜外導管拔除且椎管內阻滯效應完全消退（產婦可自主行走、拔除導尿管后可自行排尿）后進行。每次訪視均遵循標準化評估流程：首先評估感覺和運動阻滯分布，隨后安裝研究裝置（圖 1）并通過耳機給予聽覺刺激誘發皮膚交感神經反應，分別于分娩期間（硬膜外訪視）與產后（對照訪視）評估其上肢與下肢的皮膚交感神經反應。采用Ag/AgCl電極記錄手掌與足底的發汗運動皮膚反應（膽堿能功能，以中位數 [范圍]表示）；采用激光多普勒血流儀記錄手指與足趾的血管運動皮膚反應（去甲腎上腺素能功能，以中位數 [范圍] 表示）。在每次評估過程中，參與者會接收到 10 個聽覺刺激（0.1 ms, 120 Hz, 100~120 dB）。記錄的數據包括刺激前 25 秒和刺激后 35 秒的內容。刺激間隔時間大于 60 秒，以避免產生習慣化現象。測試過程中盡量減少環境噪音干擾。

主要結局指標為發汗運動皮膚反應幅度，次要結局指標包括血管運動皮膚反應降低率、發汗運動皮膚反應潛伏期、出現發汗運動與血管運動皮膚反應缺失的參與者人數，以及記錄到的交感神經皮膚反應同側的感覺與運動阻滯分布范圍。

結果

該研究于2022年3月23日至5月25日期間，選取20例接受硬膜外鎮痛的產婦（平均年齡[范圍]：33歲[21-48歲]），母嬰的臨床數據見表1。

表2：在硬膜外鎮痛狀態下，手部（硬膜外0.05mV[0.00-1.87] vs對照0.69mV[0.02-3.73]; P=0.016）和足部（硬膜外0.00mV[0.00-0.92] vs對照0.53mV[0.05-2.79]；P=0.026）的發汗運動皮膚反應幅度均較小，足趾的血管運動皮膚反應下降速率較低（硬膜外6.3%[0.0-41.8] vs對照18.2%[0.0-53.3]；P<0.001）；手指的血管運動皮膚反應在兩組間無顯著差異（硬膜外7.9%[0.0-29.9] vs對照5.0%[0.0-29.8]；P=0.242）。

圖2中紅色曲線代表硬膜外訪視，灰色曲線為對照訪視。聽覺刺激在0秒時啟動，單向箭頭標記發汗運動皮膚反應的起始時間，虛線表示刺激前皮膚血流量的平均值。雙向箭頭分別指示發汗運動皮膚反應的峰-峰值幅度和血管運動皮膚反應的下降速率。

圖3展示了硬膜外訪視和對照訪視的發汗運動皮膚反應幅度及血管運動皮膚反應降低率的箱線圖。

硬膜外訪視的核心體溫高于對照訪視，而手指與足趾的溫度在兩次訪視間無統計學差異。共有3名（15%）產婦的產時最高核心體溫 >38°C，且在硬膜外訪視時，其手部與足部的發汗運動皮膚反應均減弱（見圖4）。圖4反映了每個受試者的數據，圖3和圖4以不同的形式表示相同的數據。而兩次訪視間的體溫變化與發汗運動皮膚反應幅度或血管運動皮膚反應降低率的變化均無相關性。

結論

分娩時硬膜外鎮痛可抑制膽堿能交感神經輸出到體表的90%。這種阻滯作用可能妨礙產婦有效散發分娩過程中產生的熱量。值得注意的是，皮膚交感神經阻滯的分布范圍在不同個體間存在差異。因此，膽堿能交感神經阻滯的分布范圍可能是導致硬膜外鎮痛相關產婦發熱的一個潛在影響因素。

產麻新譚·點評

這是首項借助誘發皮膚反應來量化各類椎管內阻滯所致皮膚交感神經阻滯的研究，聚焦于硬膜外分娩鎮痛過程中交感神經阻滯的分布狀況。最終結果顯示，下肢的膽堿能與去甲腎上腺素能交感神經功能均遭抑制，而出人意料的是，上肢膽堿能功能亦受到抑制。支配上肢的皮膚交感神經纖維從 T2 至 T8 之間穿過椎管，而來自子宮的感覺神經纖維則從 T10 至 L2 之間穿過椎管。通過間斷推注給藥實施硬膜外分娩鎮痛時，T10 是產生有效鎮痛效果的最低上部感覺水平。 硬膜外訪視的一個前提條件是參與者無疼痛感，但硬膜外推注給藥到訪視的間隔并未標準化。因此，上部冷感覺阻滯水平在 T4 至 T10 之間有所變化。由于冷感覺神經纖維（Aδ型）和節前交感神經纖維（B型）的特性不同，冷感覺阻滯的分布要么與交感神經阻滯的分布相同，要么略超出其分布范圍。因此，可以合理推測，85%的研究參與者手部膽堿能交感神經功能受到了抑制。

發生與未發生硬膜外相關母體高熱（ERMH）的產婦，在膽堿能交感神經阻滯分布上存在的異質性，為我們提供了一個可驗證的假說。然而，由于該研究樣本量小，無法進行正式的亞組分析。值得注意的是，一部分產婦手部和足部發汗運動皮膚反應幅度減弱但并未出現產時體溫升高，這提示我們，其他因素如基礎體溫和硬膜外持續時間[6]等，也可能共同參與了ERMH的發生。因此，有必要在更大樣本量的研究中重復這一實驗，以明確膽堿能交感阻滯的分布范圍是否為ERMH的危險因素。未來的研究也應致力于闡明膽堿能交感神經阻滯的范圍、體表散熱以及ERMH風險三者之間的關系。

此研究的優勢體現在其精巧的實驗設計與高度的生態效度上。采用聽覺誘發的皮膚反應作為量化產程中皮膚交感神經功能的標準方法[7]，并結合實驗室神經生理學技術，有效增強了研究結果的生態效度。然而，該研究也存在一些局限性，包括樣本量小、缺乏非硬膜外鎮痛的對照組等，此外，也難以完全排除記錄過程中情緒因素的干擾，因為交感神經皮膚反應的中樞處理機制深受大腦中負責認知與情緒的結構影響。

參考文獻

[1]Morton S, Kua J, Mullington CJ. Epidural analgesia, intrapartum hyperthermia, and neonatal brain injury: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2021; 126: 500—15

[2]Mullington CJ, Malhotra S. Hyperthermia after epidural analgesia in obstetrics. BJA Educ 2021; 21: 26—31

[3]Kellogg Jr DL. In vivo mechanisms of cutaneous vasodilation and vasoconstriction in humans during thermoregulatory challenges. J Appl Physiol 2006; 100: 1709—18

[4]Mullington CJ, Low DA, Strutton PH, Malhotra S. Body temperature, cutaneous heat loss and skin blood flow during epidural anaesthesia for emergency caesarean section. Anaesthesia 2018; 73: 1500—6

[5]Iacona GMV, Rolph AR, Manteigas HFM, Strutton PH, Low DA, Mullington CJ. The cutaneous sympathetic blockade associated with labour epidural analgesia: a quasi-experimental study conducted during labour and after delivery. Br J Anaesth. 2025;135(5):1231-1239.

[6]Deuchars SA, Lall VK. Sympathetic preganglionic neurons: properties and inputs. Compr Physiol 2015; 5: 829—69

[7]Buchmann SJ, Penzlin AI, Kubasch ML, Illigens BM, Siepmann T.

Assessment of sudomotor function. Clin Auton Res 2019; 29: 41— 53

魏曉永 教授

編譯

復旦大學附屬婦產科醫院河南醫院

黃紹強 教授

審校

復旦大學附屬婦產科醫院河南醫院