專家共識 | 醫(yī)源性氣道損傷防治專家共識

中國心胸血管麻醉學(xué)會創(chuàng)新與推廣分會醫(yī)源性氣道損傷防治專家共識工作小組

【摘要】醫(yī)源性氣道損傷（IAI）多引發(fā)患者非常直觀的不良癥狀主訴，容易發(fā)展為醫(yī)患糾紛，其發(fā)生與患者及醫(yī)療多種因素有關(guān)，目前國際上尚無統(tǒng)一的臨床指南共識。中國心胸血管麻醉學(xué)會創(chuàng)新與推廣分會IAI 防治專家共識工作小組采用改良德爾菲方法編寫首部IAI 防治專家共識，涵蓋IAI 的風(fēng)險預(yù)警、治療處置等各方面內(nèi)容，凝練為21條推薦意見，為IAI 的防治提供指導(dǎo)性意見，并倡議臨床麻醉醫(yī)師積極開展大規(guī)模、多中心的臨床研究，為今后IAI 的預(yù)警與干預(yù)提供更多更詳實的證據(jù)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)源性氣道損傷；預(yù)防；治療處置；改良德爾菲方法；專家共識

中國心胸血管麻醉學(xué)會創(chuàng)新與推廣分會醫(yī)源性氣道損傷防治專家共識工作小組名單

編寫組組長：孫焱芫（深圳大學(xué)總醫(yī)院）

執(zhí)　筆　人:程寶莉（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、高學(xué)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、高友光（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李立綱（深圳大學(xué)總醫(yī)院）

專家委員會成員:(按照姓氏筆畫排名)

馬武華（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），田鳴（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），左明章（北京醫(yī)院），劉學(xué)勝（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李文獻(xiàn)（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院），孫永興（首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院），蘇殿三（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），張加強(qiáng)（河南省人民醫(yī)院），張析哲（內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院），閻文軍（甘肅省人民醫(yī)院），顧小萍（南京鼓樓醫(yī)院），戚思華（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院），嵇富海（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院），薛富善（福州大學(xué)附屬省立醫(yī)院）

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.06.002

醫(yī)源性氣道損傷（iatrogenic airway injury，IAI）是指急救、麻醉、手術(shù)等醫(yī)療過程中導(dǎo)致的氣道損傷，與患者因素和醫(yī)療因素（包括醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員操作、藥品或設(shè)備耗材等）均有關(guān)。美國一項麻醉相關(guān)醫(yī)療訴訟數(shù)據(jù)[1]分析發(fā)現(xiàn)，6.0%的麻醉相關(guān)訴訟為IAI，盡管多數(shù)IAI是自限性的，但在發(fā)生的IAI中仍然有5.0%病例造成永久性殘疾，8.0%病例死亡，平均每例賠付26 250 美元。最常見的IAI是嘴唇裂傷或血腫（61.4%），其次是牙齒損傷（26.1%），舌、咽和喉的損傷也占一定比例，其中咽和喉的損傷可以表現(xiàn)為術(shù)后聲嘶[2]。

IAI常引發(fā)患者明確的不良癥狀主訴，易發(fā)展為醫(yī)患糾紛。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為重要的麻醉質(zhì)量指標(biāo)，進(jìn)行監(jiān)測和改進(jìn)。2022年版《麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》中一共有26項指標(biāo)，其中氣道損傷占2項，分別是術(shù)中牙齒損傷發(fā)生率（AQI-IDI-11）和全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率（AQIIHE-23）[3]。然而，如何預(yù)防、治療IAI，目前國際國內(nèi)尚無統(tǒng)一的指南共識。因此，中國心胸血管麻醉學(xué)會創(chuàng)新與推廣分會成立由5 名資深麻醉醫(yī)師組成的共識工作小組，采用改良德爾菲方法在19名具備豐富氣道管理經(jīng)驗的業(yè)內(nèi)資深專家中進(jìn)行3輪問卷和討論[4]，形成共識并凝練為21條推薦意見，涵蓋IAI的風(fēng)險預(yù)警、治療處置等各方面內(nèi)容，為IAI的防治提供指導(dǎo)性意見。

1

IAI專家共識概述

麻醉相關(guān)IAI多與人工氣道建立有關(guān)，根據(jù)損傷部位可分為上氣道損傷和下氣道損傷，現(xiàn)有文獻(xiàn)報道顯示，IAI好發(fā)于從牙齒至聲門以及主支氣管的上氣道區(qū)域。本版共識主要聚焦于上氣道損傷。

中國心胸血管麻醉學(xué)會創(chuàng)新與推廣分會共識工作小組采用改良德爾菲方法，先后進(jìn)行3輪問卷和討論，制訂本共識。每位專家針對問卷的每個推薦意見從包括1-強(qiáng)烈支持，2-支持，3-模棱兩可，4-反對，5-強(qiáng)烈反對，選擇1個選項。共識委員會收集分析問卷后，將推薦意見分為Ⅰ~Ⅴ級。Ⅰ級：至少50% 的回答是1；Ⅱ級：至少50% 的回答是2或1+2；Ⅲ級：至少50%的回答是3或任何其他選項均小于50%；Ⅳ級：至少50% 的回答是4 或4+5；Ⅴ級：至少50% 的回答是5。

醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)推薦等級進(jìn)行取舍，并鼓勵對其中存疑的條目開展臨床研究進(jìn)行證實。

2

IAI的風(fēng)險評估

手術(shù)麻醉中的多種因素都可能導(dǎo)致IAI，歸納起來主要包括患者因素、外科因素、麻醉因素（表1）。

2.1

患者因素

文獻(xiàn)報道[1-2，5]， Mallampati分級≥Ⅲ級、肥胖、頸部活動度異常、張口度異常等為特征的困難氣道是氣道損傷的獨立危險因素，以牙齒、咽、食管和氣管的損傷為主。共識問卷中，19名專家均選擇強(qiáng)烈支持（89.47%，17/19）或支持（10.53%，2/19）“患者存在困難氣道是IAI 的危險因素”。

我國鼻咽癌高發(fā)，目前其首選的治療方法仍然是局部放療或放化療結(jié)合。鼻咽癌放療的范圍覆蓋整個上呼吸道，與氣道相關(guān)早期并發(fā)癥包括急性放射性黏膜炎、急性放射性涎腺損傷等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括放射性下頜骨壞死、顳下頜關(guān)節(jié)纖維化及放療區(qū)域放射性皮炎導(dǎo)致的皮膚攣縮等，然而常規(guī)的困難氣道評估方法常常無法分辨該類困難氣道（敏感性54.8%，特異性63.9%）[6]。一項研究[7]報道，在150例鼻咽癌放療病史患者氣管插管時有9例患者出現(xiàn)了鼻咽部出血、吸入性肺炎以及不明原因氣道梗阻等IAI相關(guān)并發(fā)癥，這9例患者術(shù)前評估均未被評估為困難氣道，因此，共識建議特別關(guān)注鼻咽癌放療病史患者的IAI。

2015年以來“生理性困難氣道”概念越來越受到關(guān)注，是指患者氣管插管時伴有生理功能紊亂的風(fēng)險，限制預(yù)給氧效果，難以維持氣管插管過程中的氧合，目前指南推薦的生理困難氣道評估工具包括MACOCHA評分和HEAVEN評分[8]，該概念是對傳統(tǒng)困難氣道的有效補(bǔ)充與拓展，然而缺少高質(zhì)量等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本共識專家意見也不盡一致，有3名專家認(rèn)為“模棱兩可”，尚待多中心臨床研究證實。

2.2

外科因素

手術(shù)或有創(chuàng)操作共用氣道或影響氣道管理區(qū)域，導(dǎo)致氣管軟化、上氣道水腫以及誤吸等IAI時見報道，本共識專家組指出這部分損傷不僅對麻醉氣管插管和麻醉監(jiān)護(hù)帶來困難，其外科操作本身也存在風(fēng)險，需要麻醉醫(yī)師予以警覺和關(guān)注。有5名專家（26.31 %）沒有選擇強(qiáng)烈支持，主要是認(rèn)為沒有大規(guī)模多中心的臨床數(shù)據(jù)支持，很難判定主觀的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。長時間人工氣道增加IAI風(fēng)險，有10名專家（52.63%）均未強(qiáng)烈支持該項推薦，主要是認(rèn)為“長時間”定義為“大于6 h”，僅一項[9]研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管帶管時間大于6 h患者聲帶麻痹的風(fēng)險增加14倍，缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.3

麻醉因素

盡管缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)支持，本共識仍列出了麻醉醫(yī)師的不規(guī)范不熟練操作、設(shè)備/耗材/ 藥物的準(zhǔn)備不足是IAI的危險因素，因為這是麻醉醫(yī)師群體通過質(zhì)量改進(jìn)措施可以明顯改善的部分。未結(jié)合患者情況充分準(zhǔn)備，未依照指南和操作規(guī)范操作，是導(dǎo)致?lián)p傷的內(nèi)在因素。這兩條推薦得到所有專家的支持，也指出今后需組織全國多中心臨床研究提供這類因素導(dǎo)致氣道損傷的數(shù)據(jù)。

本共識從患者、手術(shù)、麻醉等多個方面總結(jié)了IAI的高危因素，然而目前數(shù)據(jù)和研究尚不足以建立成熟的風(fēng)險分級系統(tǒng)。

3

IAI的預(yù)防和處理

預(yù)測和預(yù)防并發(fā)癥是減少氣道損傷的基礎(chǔ)，應(yīng)制定IAI預(yù)防策略，以消除可以避免的損傷[10-11]。由于不同的氣道工具和方法所導(dǎo)致的IAI具有不同的特點，本共識主要根據(jù)氣道工具和方法，針對性地提出預(yù)防和處理的推薦意見（表2）。

3.1

預(yù)防IAI的一般原則

麻醉醫(yī)師需要加強(qiáng)氣道工具的使用和困難氣道處理流程的培訓(xùn)，特別是纖支鏡及有創(chuàng)氣道技術(shù)，能夠規(guī)范評估氣道、選擇合適的氣道管理工具與方法，建立或者是撤除人工氣道時應(yīng)動作熟練且輕柔平穩(wěn)，避免暴力[12]。這部分的3條推薦意見均得到專家的強(qiáng)烈支持或支持。

3.2

預(yù)防IAI的詳細(xì)推薦

3.2.1　面罩通氣面罩通氣時托下頜力量過大可致顳頜關(guān)節(jié)脫位或皮膚軟組織損傷等并發(fā)癥。應(yīng)采用正確的面罩通氣手法，動作輕柔，同時觀察吸氣峰壓與潮氣量。

3.2.2　輔助通氣道應(yīng)用口咽和鼻咽通氣道時可因動作粗暴、麻醉深度不足導(dǎo)致咽部損傷與出血、鼻腔出血和喉痙攣等。共識推薦意識清醒者避免置入口咽通氣道，使用鼻咽通氣道需充分潤滑并應(yīng)用血管收縮藥收縮鼻黏膜血管。

3.2.3　喉罩置入、拔出、調(diào)整喉罩位置時操作不當(dāng)，動作暴力；喉罩型號不合適、對位不良、套囊充氣不當(dāng)；長時間使用或固定不當(dāng)是喉罩導(dǎo)致氣道損傷的常見原因，包括咽痛、吞咽困難、構(gòu)音困難等咽喉部不適；口唇、牙齒、軟腭和懸雍垂、扁桃體、咽后壁、會厭和食管損傷出血；杓狀軟骨脫位；血管、腺體導(dǎo)管和神經(jīng)受壓而引發(fā)的舌腫脹、發(fā)紺、感覺異常等[13]。共識推薦選擇合適的喉罩型號，置入前充分潤滑，操作輕柔，通氣罩囊內(nèi)壓小于40 cmH2O，長時間使用喉罩需要間歇放氣[14]。

3.2.4　直接喉鏡及可視喉鏡氣管插管直接喉鏡片多采用金屬材質(zhì)，對接觸組織的壓力較大，容易造成嘴唇、牙齒、舌體、咽喉黏膜和會厭的直接損傷。與直接喉鏡相比，可視喉鏡可改善聲門顯露和提升插管成功率，降低食管插管和咽痛發(fā)生率[15]。直接喉鏡聲門顯露不佳時，建議使用可視喉鏡等其他插管工具。成角可視喉鏡氣管插管存在視野盲區(qū)，搭配硬質(zhì)管芯輔助插管時，操作者應(yīng)同時關(guān)注口內(nèi)及喉鏡屏幕，避免軟腭和扁桃體穿透傷。

3.2.5　經(jīng)鼻氣管插管鼻Little區(qū)黏膜下血管豐富，鼻腔操作易引發(fā)鼻出血。經(jīng)鼻氣管插管長時間留置容易壓迫造成鼻翼皮膚和黏膜損傷[16]。已存在的鼻腔病變、過粗的導(dǎo)管以及不當(dāng)?shù)牟僮鳎黾颖乔粨p傷和出血概率，顱底骨折患者還有插管入顱風(fēng)險。建議存在鼻腔病變或顱底骨折患者避免經(jīng)鼻氣管插管，經(jīng)鼻插管前需充分潤滑導(dǎo)管外壁并提前應(yīng)用血管收縮藥收縮鼻黏膜血管。

3.2.6　管芯類工具氣管插管與標(biāo)準(zhǔn)硬質(zhì)管芯相比，探條、光棒和可視管芯可減少氣道損傷的發(fā)生率，應(yīng)用時仍應(yīng)注意防范氣道損傷[17]。通過感受劃過氣管軟骨環(huán)的規(guī)律震動和進(jìn)入支氣管的阻力感實施探條引導(dǎo)氣管插管，有造成氣管和支氣管損傷風(fēng)險。光棒插管為半盲探操作，因無法看見和避開咽喉部已有病變，操作不當(dāng)可導(dǎo)致會厭、聲帶的損傷和杓狀軟骨脫位。可視管芯推送導(dǎo)管仍可能對氣管膜部造成損傷。管芯類工具對操作者技術(shù)水平有一定要求，共識推薦在模型接受培訓(xùn)后進(jìn)行臨床操作。

3.2.7　可視軟鏡氣管插管由于氣管導(dǎo)管與可視軟鏡鏡體之間有縫隙，推送氣管導(dǎo)管時氣管導(dǎo)管尖端容易撞擊杓狀軟骨或一側(cè)聲帶造成杓狀軟骨脫位或聲帶損傷[18]。纖支鏡學(xué)習(xí)曲線較長，建議在模型和非困難氣道訓(xùn)練后再應(yīng)用于困難氣道。

3.2.8　撤除人工氣道氣管拔管時，反復(fù)吸引分泌物可導(dǎo)致氣道黏膜損傷，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、頻繁吞咽、套囊未放氣或放氣不暢時拔除氣管導(dǎo)管易導(dǎo)致聲帶損傷和杓狀軟骨脫位，若出現(xiàn)氣管導(dǎo)管阻塞或拔管后氣道梗阻，可能引發(fā)負(fù)壓性肺水腫[19]。因此，撤除人工氣道同樣需要規(guī)范和輕柔操作。

3.2.9　有創(chuàng)氣道環(huán)甲膜穿刺術(shù)、環(huán)甲膜切開術(shù)、經(jīng)氣管噴射通氣術(shù)、逆行氣管插管術(shù)和氣管切開術(shù)等頸前有創(chuàng)氣道技術(shù)本身具有侵入性，氣道損傷和并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[20]，包括氣道出血、氣管食管瘺、氣壓傷、皮下或縱隔氣腫、氣胸、喉返神經(jīng)損傷及聲門下狹窄等，操作者需接受系統(tǒng)培訓(xùn)，包括模擬人與模擬器實操等循序漸進(jìn)的專項訓(xùn)練。

3.2.10　特殊場景一些特殊的體位和外科場景會增加建立人工氣道的IAI 風(fēng)險。如坐位和俯臥位手術(shù)，頸部屈曲、牙齒狀況不佳和牙墊的使用，可能增加牙齒損傷的風(fēng)險；采用經(jīng)顱運動誘發(fā)電位監(jiān)測可引發(fā)廣泛的肌肉收縮和運動，存在口唇、舌體和牙齒咬傷的風(fēng)險[21]。激光氣道手術(shù)，激光的高能量和富氧環(huán)境可能造成氣道著火等等。建議密切關(guān)注。

3.3

常見氣道損傷的處理

IAI重點在于預(yù)警和預(yù)防，發(fā)生損傷后應(yīng)重視患者主訴，注意安撫患者情緒。輕癥氣道損傷，包括氣道黏膜水腫、淺表破損等，通過保守治療可自行康復(fù)，無需特殊處理。嚴(yán)重或持續(xù)的損傷，需要請耳鼻喉或口腔科醫(yī)師會診，進(jìn)一步評估和治療[11]。如單側(cè)聲帶麻痹進(jìn)行藥物治療，雙側(cè)聲帶麻痹合并嚴(yán)重呼吸困難者需行氣管切開術(shù)；顳頜關(guān)節(jié)脫位者可采用手法復(fù)位；杓狀軟骨脫位需盡早行撥動復(fù)位或關(guān)節(jié)固定術(shù)。

4

結(jié)語

IAI的發(fā)生不僅與患者自身因素或手術(shù)特點相關(guān)，更常源于操作不規(guī)范或技術(shù)不熟練。本共識作為國內(nèi)外首個針對IAI的臨床共識，旨在引起麻醉醫(yī)師重視，面對IAI高風(fēng)險患者時，能夠盡早采取預(yù)防性措施，及時發(fā)現(xiàn)并處理損傷；同時鼓勵麻醉醫(yī)師接受規(guī)范化訓(xùn)練，根據(jù)學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行循序漸進(jìn)的培訓(xùn)，提高相關(guān)操作技能，盡量減少醫(yī)源性損傷的發(fā)生。

由于目前關(guān)于IAI的相關(guān)臨床研究較少且證據(jù)零散，本共識形成的大部分推薦意見主要基于專家組的臨床實踐經(jīng)驗，問卷調(diào)查過程也存在一定的局限性。因此，共識專家組倡議臨床麻醉醫(yī)師積極協(xié)作，開展大規(guī)模、多中心的前瞻性臨床研究，為今后IAI的預(yù)警與干預(yù)提供更多更詳實的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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