守牢群眾“救命錢”！各級醫保部門5年追回醫保資金1200億元

近日召開的全國醫療保障工作會議，全面總結“十四五”時期我國醫保事業發展取得的積極成效。醫保基金安全合理使用是其中重要一環。記者從會議上獲悉，5年來，全國各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式，共追回醫保資金約1200億元。

這一龐大數字背后，是醫保部門對欺詐騙保持續保持打擊高壓態勢。

“四不兩直”飛行檢查實現全國所有省份全覆蓋；藥品追溯碼的應用，有力打擊回流藥……國家醫療保障局不斷健全嚴密有力的基金監管長效制度機制，扎實開展醫保基金管理突出問題專項整治，全面守牢群眾“救命錢”。

飛行檢查實現全面覆蓋

作為我國醫保基金監管最有力的舉措之一，醫保基金飛行檢查一直被譽為守護醫保基金安全的“利劍”。

數據顯示，截至2025年6月，全國醫保定點醫藥機構達110萬家，在為民眾看病就醫帶來方便的同時，也給醫保基金監管提出了新的挑戰。記者近日從國家醫保局了解到，今年1月至6月，全國共檢查定點醫藥機構33.5萬家，追回醫保基金161.3億元。

所謂飛行檢查，是指醫療保障行政部門組織實施，對定點醫藥機構等開展的不預先告知的現場監督檢查。自2019年飛行檢查工作機制建立以來，國家醫保局不斷完善醫保飛檢制度，使其加速走向法治化、規范化、智能化和常態化。

據國家醫保局副局長黃華波此前介紹，今年以來的飛行檢查全部采取了“四不兩直”的檢查方式，即不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現場，確保了檢查的真實性和有效性。同時，實現了所有統籌地區、各類醫保基金使用主體全覆蓋。

大數據時代，任何違法違規行為都難逃“數據慧眼”，國家醫保局開發了包括“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”等多個大數據模型，助力醫保基金監管提質增效。在國家醫保局公布的欺詐騙保案例中，大多是通過大數據模型篩查發現了可疑問題線索，而后對醫院進行檢查，最終發現相關問題。

北京中醫藥大學衛生健康法治研究與創新轉化中心主任鄧勇在接受記者采訪時說，飛行檢查的核心價值除了提升監管剛性、精準打擊外，還有助于以問題整改倒逼定點醫藥機構健全內控機制，推動自查自糾常態化，提升醫保基金使用合規性，助力形成行業自律氛圍。

國家醫保局相關負責人表示，將對患者自費率畸高且排名全國前列的統籌地區和定點醫療機構開展“點穴式”飛行檢查，維護人民群眾健康權益。

追溯碼精準打擊回流藥

“賣藥必掃碼，買藥先驗碼”如今已成為很多人的習慣。自7月1日起，我國實現藥品追溯碼全面應用，醫保定點醫藥機構在銷售環節按要求掃碼后方可進行醫保基金結算。

藥品追溯碼如同藥品“身份證”，能記錄從生產到銷售全過程信息。自2024年國家醫保局在全國范圍推進藥品追溯碼采集應用工作以來，已累計歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過倒賣回流藥騙取醫保基金等違法違規行為。

數據顯示，我國醫保定點零售藥店已近50萬家，盡管監管部門通過飛行檢查等方式不斷加大查處力度，但由于倒賣藥品難度低、利潤高，仍是醫保基金監管領域一大頑疾。

藥品追溯碼這條在藥品包裝盒上印制的由數字、字母或符號組成的20位唯一代碼，成為打擊回流藥的有力武器。

內蒙古自治區烏蘭察布市福華社區衛生服務站共72個藥品追溯碼出現重復結算；重慶市大足區邊橋村衛生室共32個藥品追溯碼出現重復結算……一盒藥品的追溯碼，只應有一次被掃碼銷售的記錄，若重復出現多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的可能。國家醫保局近期公布的多起藥品領域欺詐騙保典型案例中，藥品追溯碼異常線索均成為重要抓手。

鄧勇指出，藥品追溯碼應用能夠實現藥品生產、流通、使用環節的全流程監管，有助于精準鎖定回流藥的流轉路徑，從源頭上遏制該類欺詐騙保行為。

法治保障維護基金安全

維護醫保基金安全離不開法治保障。

作為我國首部醫療保障領域專項行政法規，2021年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》系統構建了醫保基金使用的全流程監管框架，明確基金支付范圍、定點醫藥機構管理規范及參保人員權利義務，建立政府主導、多方協同的信用管理機制與違法行為懲戒體系，細化各方權責與違規處罰標準。

當前，我國尚未出臺醫療保障專項立法，與醫保基金監管相關的內容散見于社會保險法、基本醫療衛生與健康促進法等法律中。今年6月，醫療保障法草案公開征求意見。

“作為我國醫療保障領域的第一部專門性法律，醫療保障法草案在醫保監管方面的規定存在諸多亮點。”鄧勇指出，一方面，草案設立“監督管理”專章，構建人大監督、行政監管、社會監督、行業自律相結合的全方位監督體系，明確監管主體權責，解決監管碎片化問題；另一方面，實現了全主體責任覆蓋，將參保人、定點醫藥機構、醫保經辦機構、醫藥企業等全部利益相關方納入監管范圍，無死角界定違規行為，避免責任真空；此外，懲戒力度顯著升級，設立“經濟罰+資格罰+刑事罰”組合懲戒機制，統一騙保處罰標準，提高違法成本，強化法律威懾力。

鄧勇注意到，醫療保障法草案固化了飛行檢查、藥品追溯碼等成熟監管措施，為健全監管長效機制提供了法治保障。同時，明確大數據、智能監控等技術手段的法定地位，為醫保智能監管系統建設、數據共享與應用提供法律支撐，推動監管數字化轉型。

醫療保障法草案仍在完善中，鄧勇認為，在醫保監管方面還可以進一步細化。比如，應進一步細化違規認定標準，對復雜醫療服務場景，如多點執業、互聯網醫療的違規行為界定、追溯碼異常數據判定等制定更具體的細則。要注重強化數據共享與隱私保護，明確醫保、衛健、公安、藥監等部門數據共享的邊界、流程與安全規范，平衡監管效率與個人信息保護。還應增加基層監管執法人員編制、技術裝備與經費保障條款，提升縣域及以下地區監管執行力，解決監管“最后一公里”薄弱問題。

原標題：健全基金監管長效制度守牢群眾“救命錢” 各級醫保部門5年追回醫保資金1200億元

作者 | 趙晨熙

來源 | 法治日報-法治網

編輯 | 崔秀娟 張雯卿

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