超聲頻道｜超聲引導下IPACK阻滯（二）

操作方法

超聲引導下IPACK阻滯操作簡單、易于學習、安全性高。目前IPACK阻滯主要有2種入路【10】：

（1）近端入路：患者體位：平臥膝關節屈曲，探頭選擇：低頻凸陣探頭，進行探頭無菌處理和皮膚消毒。將超聲探頭橫向放置在大腿前內側近膝關節水平（圖2），高于髕骨基部1~2cm，此時超聲圖像由淺入深可見皮膚、皮下組織、股內側肌群、搏動的腘動脈、股骨（圖3、4），搏動的腘動脈和股骨之間即為目標穿刺部位（圖5），也就是腘動脈與膝關節后囊間隙（IPACK），此處存在腘窩后神經叢。穿刺針從肢體前側平面內進針，針尖進入IPACK間隙內，回抽無血后注射局部麻醉藥。

圖2 IPACK阻滯近端入路探頭患者體位和探頭擺放

圖3 IPACK阻滯近端入路超聲圖像

圖4 IPACK阻滯近端入路多普勒圖像

圖5 IPACK阻滯近端入路進針示意圖（紅色箭頭表示進針方向）

（2）遠端入路：患者體位：俯臥、或仰臥髖關節外展膝關節屈曲，探頭選擇：低頻凸陣探頭，進行探頭無菌處理和皮膚消毒。先將超聲探頭放置在腘窩上方（圖6），此時超聲圖像由淺入深可見皮膚、皮下組織、腘窩后肌群、搏動的腘動脈、股骨（干骺端）（圖7），向肢體遠端滑動探頭可見骨性結構移行為兩個股骨髁影（圖8），此時探頭回向肢體近端滑動直至股骨髁消失，搏動的腘動脈和股骨干骺端之間即為目標穿刺部位（圖9），也就是腘動脈與膝關節后囊間隙（IPACK），此處存在腘窩后神經叢。穿刺針從肢體內側平面內進針，針尖進入IPACK間隙內，回抽無血后注射局部麻醉藥。

圖6 IPACK阻滯遠端入路探頭患者體位和探頭擺放

圖7 股骨干骺端平面超聲圖像和多普勒圖像

圖8 股骨髁平面超聲圖像

圖9 IPACK阻滯遠端入路進針示意圖（紅色箭頭表示進針方向）

Tran等人【9】對IPACK阻滯兩種入路的藥液擴散路徑進行了尸體研究，結果發現兩種入路方式染料在腘窩中擴散的平均面積相當，膝關節后囊分支都被廣泛染色，但分布程度有所差異，近端入路染料更多向前內側擴散，遠端入路染料更多向前外側擴散，研究還發現脛神經下支和腓總神經后支在遠端入路中更可能被染色，因此作者更推薦遠端入路。Kampitak等人【11】的一項隨機對照試驗發現，采用近端入路行IPACK阻滯，3%的患者出現治療后腓總神經運動功能完全阻滯，9.1%的患者出現腓總神經感覺功能完全阻滯，而采用遠端入路阻滯的患者未觀察到影響腓總神經感覺和運動功能的現象。

IPACK阻滯目前常用的局麻藥物有羅哌卡因、布比卡因、左布比卡因。臨床應用最多的是羅哌卡因，因其有持續時間較長、低濃度時感覺運動分離的優勢。羅哌卡因濃度可選擇0.2%、0.25%、0.375%，容量可用15、20、25、30ml等。目前關于阻滯的最佳藥物濃度及劑量尚無定論，仍需進一步研究來探索。

臨床應用

IPACK阻滯作為膝關節后方的鎮痛方式，不能單獨用于膝關節術后鎮痛，通常與作用于膝關節前方鎮痛的神經阻滯（如股神經阻滯、收肌管阻滯、關節周圍注射）相結合，用于TKA術后鎮痛。Thobhani等【12】將23例IPACK復合連續股神經阻滯與61例單純連續股神經阻滯對照試驗，結果顯示復合IPACK組的阿片類藥物消耗明顯減少，說明其在TKA術后提供了更為有效的補充鎮痛作用。Reddy等【13】通過單盲隨機對照試驗比較60例收肌管阻滯復合IPACK阻滯和60例單純收肌管阻滯的治療效果，結果表明復合IPACK阻滯組患者術后關節活動度和行走距離均有改善。與坐骨神經相比，IPACK選擇性阻滯膝關節后部末梢神經感覺分支，不涉及脛神經和腓總神經的運動分支，在減輕疼痛的同時又不影響肌力。臨床研究證明，IPACK阻滯聯合收肌管阻滯能幫助患者更好、更早地實現無痛化運動，提高活動能力，減輕術后疼痛，減少阿片類藥物使用，促進早日出院，可能是TKA的理想神經阻滯鎮痛方案。

參考文獻

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【12】Thobhani S , Thomas L , Osteen K ,et al. Effectiveness of local anesthetic infiltration between popliteal artery and capsule of knee(iPACK) for attenuation of knee pain in patients undergoing total knee arthroplasty[EB/OL]. ( 2015) [2020-4-20].

【13】Reddy AVG , Jangale A , Reddy RC ,et al. To compare effect of combined block of adductor canal block (ACB) with IPACK (interspace between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee) and adductor canal block (ACB) alone on total knee replacement in immediate postoperative rehabilitation[J]. Int J Res Orthop, 2017,3:141-145.