吉林省醫保有新變化

醫保目錄調整，事關每一名參保人。近日，吉林省醫保局發布關于執行《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》《商業健康保險創新藥品目錄》以及《吉林省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑目錄》（2025年）的通知，自2026年1月1日起，吉林省統一執行。

關于執行《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》《商業健康保險創新藥品目錄》以及《吉林省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑目錄》（2025年）的通知

吉醫保聯〔2025〕24號

各市（州）醫療保障局、人力資源和社會保障局，長白山管委會醫療保障局、人力資源和社會保障局，各縣（市、區）醫療保障局、人力資源和社會保障局：

　　國家醫療保障局、人力資源社會保障部聯合印發了《關于印發〈國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄〉以及〈商業健康保險創新藥品目錄〉（2025年）的通知》（醫保發〔2025〕33號），省醫療保障局、省人力資源社會保障廳制定了《吉林省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑目錄（2025年）》（詳見附件3）。為確保相關政策精準落地、規范執行，現就有關事項通知如下：

一、嚴格執行新版藥品目錄，確保政策精準落地

　　（一）按時完成目錄切換工作

自2026年1月1日起，全省統一執行《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》（詳見附件1，以下簡稱新版藥品目錄）和《吉林省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑目錄（2025年）》，原《關于做好<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2024年)>執行工作的通知》（吉醫保聯〔2024〕27號）、《吉林省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑目錄（2023年）》同時廢止。

　　各地要嚴格遵照新版藥品目錄執行，嚴禁自行調整目錄內藥品的品種、備注信息、甲乙分類等核心內容。省社會醫療保險管理局、省社會保險事業管理局在2025年12月底前完成信息系統和數據庫更新，將新增藥品按規定納入醫保支付范圍，調出藥品及時終止支付，對備注內容調整的藥品同步更新支付限定，確保目錄切換無縫銜接。

對于本次目錄調整中未成功續約被調出的貝那魯肽注射液、達諾瑞韋鈉片、鹽酸拉維達韋片、阿利西尤單抗注射液、度維利塞膠囊、八氟丙烷脂質微球注射液、甘露特鈉膠囊、林普利塞片8種協議期內談判藥品，設置6個月過渡期（2026年1月1日至6月30日），過渡期內醫保基金按原支付標準繼續支付。各統籌地區要指導定點醫療機構做好替代藥品的遴選和切換，保障患者用藥連續性。

　　（二）規范醫保支付標準管理

　　統一支付標準執行口徑。協議期內談判藥品和競價藥品嚴格執行全國統一醫保支付標準。談判藥品支付標準包含基金和參保人員共同支付的全部費用，基金與參保人員的分擔比例，按我省現行醫保政策及各統籌地區具體規定執行；競價藥品支付標準作為基金支付基準，實際市場價格高于支付標準的，超出部分由參保人員承擔，低于支付標準的，按實際價格及醫保規定報銷。新增國家集中帶量采購藥品，以我省中選價格作為醫保支付標準。對于通用名相同的多家企業生產藥品，各級醫保部門要督促定點醫療機構和“雙通道”藥店優先配備使用價格不高于支付標準的品種，降低患者就醫負擔。

　　特殊情形支付標準管理。協議期內，談判或競價藥品若有新版藥品目錄未載明規格需納入醫保支付的，由藥品生產企業向國家醫保局提出申請，待國家確定支付標準后，全省統一執行；藥品納入國家集采或政府定價的，按國家及我省相關規定同步調整支付標準。新版藥品目錄中醫保支付標準標注“*”的，各地醫保和人社部門不得在公開文件、新聞宣傳等公開渠道對外公布。

　　（三）強化醫保支付范圍管控

　　嚴格落實《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，醫保基金僅支付與患者診斷、病情相符，且符合藥品法定說明書適應癥及醫保限定支付范圍的用藥費用。醫保支付范圍不改變藥品法定說明書內容，臨床醫師可根據患者病情合理用藥，不受醫保支付范圍限制；支付范圍表述簡化的，以藥品法定說明書為準。各統籌地區定期收集經辦機構、定點醫療機構對醫保支付范圍的意見建議，及時上報省醫保局。

　　二、強化供應保障，提升目錄藥品可及性

　　（一）加快新增藥品掛網落地

　　省公共資源交易中心于2025年12月底前，完成新版藥品目錄新增藥品在吉林省藥品集中采購平臺的掛網工作。其中，談判藥品掛網價格不得高于國家確定的支付標準；協議期內同通用名新藥上市的，掛網價格不得突破國家支付標準；參與國家現場競價的藥品，在支付標準有效期內，掛網價格不得高于競價報價。

　　（二）推動新增藥品及時進院

　　壓實定點醫療機構配備責任。各級醫保、人社部門要會同衛生健康等相關部門，督促定點醫療機構、工傷保險協議醫療機構及工傷康復協議機構將目錄內藥品合理配備使用要求納入協議管理。督促各定點醫療機構于2026年2月底前召開藥事會，根據臨床需求調整藥品配備，對急需的創新藥可設立臨時采購綠色通道。

　　優化基金預算與支付方式。各地在編制2026年度醫保基金支出預算時，要充分考慮目錄調整因素，預留足額資金保障新增藥品使用。對合理使用醫保創新藥且不適用按病種付費的病例，支持醫療機構申報特例單議，各統籌區醫保部門按季度組織專家評議，對符合條件的病例實行按項目付費或調整支付標準。

　　破除進院政策壁壘。談判藥品不受“一品兩規”限制，醫療機構不得以醫保總額控制、用藥目錄數量限制、藥占比等理由，影響談判藥品的配備和使用。各級醫保部門要建立談判藥品進院跟蹤機制，定期通報配備情況，鼓勵開展供需對接推介活動。

　　（三）完善“雙通道”藥品管理機制

　　經專家論證，將本瑞利珠單抗（劑型：注射劑）、阿可替尼（劑型：口服常釋）等54種藥品調入，將貝那魯肽（劑型：注射劑）、度維利塞（劑型：口服常釋）等7種藥品調出我省“雙通道”藥品管理范圍（詳見附件4），與新版藥品目錄同步執行。

　　各地醫保部門要加強處方流轉全流程監管。全省所有配備“雙通道”藥品的定點零售藥店，需通過全省醫保電子處方流轉平臺實現處方統一流轉。各級醫保部門要強化處方審核、藥品配送、費用結算等環節的監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全。

　　（四）做好“兩病”門診用藥保障

將新版藥品目錄新增品種中的瑞格列汀二甲雙胍（Ⅰ）（劑型：口服常釋）、瑞格列汀二甲雙胍（Ⅱ）（劑型：口服常釋）、依蘇帕格魯肽α（劑型：注射劑）、替爾泊肽（劑型：注射劑）、拉貝洛爾（劑型：注射劑）、沙庫巴曲阿利沙坦鈣（劑型：口服常釋）、阿利沙坦酯吲達帕胺（劑型：緩釋控釋）、呋塞米（劑型：口服液體劑）納入我省“兩病”門診用藥范圍，其支付標準統一執行國家規定。

　　三、促進商保銜接，構建多層次保障體系

　　（一）推進商保創新藥目錄藥品配備

　　《商業健康保險創新藥品目錄（2025年）》（詳見附件2）內藥品的掛網、配備工作，參照醫保談判藥品相關要求執行。此類藥品醫保基金不予支付，不計入定點醫療機構基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測范圍；相關商業健康保險保障范圍內商保創新藥目錄中的創新藥應用病例可不納入醫保按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。

　　各地醫保部門可探索支持定點零售藥店配備商保創新藥目錄藥品，并做好終端價格監測；鼓勵符合條件的藥品開展真實世界醫保綜合價值評價，逐步推動商保創新藥配備情況接入“醫保藥品云平臺”。

　　（二）推動商保目錄納入多元保障

　　各級醫保部門要會同相關部門，加快多層次醫療保障體系建設，支持普惠型商業健康保險發展，將《商業健康保險創新藥品目錄（2025年）》推薦給商業健康保險、醫療互助等保障項目參考使用。鼓勵商業保險機構依據目錄優化新產品設計、更新賠付范圍、調整賠付方式，提升創新藥保障能力。支持有條件的地區探索醫保、工傷保險與商業健康保險“一站式”結算，簡化報銷流程，減輕患者墊付壓力。

　　各統籌地區醫保部門、人社部門要切實履行主體責任，做好新版藥品目錄銜接與經辦管理工作，強化協議管理與智能監管，推動政策嚴密落地。要加強新聞宣傳與政策解讀，組織開展醫務人員、經辦人員專題培訓，及時回應患者和社會關切，營造各方理解支持的良好氛圍。新版藥品目錄及相關附件可登錄吉林省醫療保障局官方網站查閱下載。在目錄執行過程中，遇有重大問題須及時分別向省醫療保障局、省人力資源和社會保障廳報告。

　　附件：

　　1.國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2025年）

　　2.商業健康保險創新藥品目錄（2025年）

　　3.吉林省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑目錄（2025年）

　　4.吉林省基本醫療保險“雙通道”藥品管理范圍

吉林省醫療保障局

吉林省人力資源和社會保障廳

2025年12月26日

來源：長春日報

編輯：張瑜
初審：張瑜
復審：李沖
終審：王繼峰