換燈泡摔傷，保險公司稱攀爬高度超過2米拒賠！保險律師何帆解讀

在更換客廳吊燈時，不慎從1.8米高的人字梯摔落，手術(shù)費用共計6.5萬元。保險公司以“攀爬高度超過2米屬免責(zé)情形”為由拒賠。身高1.7米的當(dāng)事人站在1.8米的梯上操作，究竟如何構(gòu)成“2米以上高空作業(yè)”？

很多人買意外險的時候，下意識認(rèn)為在日常生活中磕磕碰碰之類的情況都能獲得賠付。可當(dāng)真正出了事故，申請理賠時，才發(fā)現(xiàn)合同當(dāng)中存在著不少詳細(xì)的限制條款，如“關(guān)于高度方面所存在的限制”以及“在某些特定場景之下是不進行賠付的”這類內(nèi)容。

今日我們就借李先生的事例，探討意外險中“高度免責(zé)坑”該如何應(yīng)對，律師怎樣憑借專業(yè)去把該得的保障爭取回來。

案情簡介

2023年8月的一個周末，李先生發(fā)現(xiàn)，家里客廳的吊燈，在使用了5年之后，變得越來越暗，于是想著換一個新的。他從儲物間搬出1.8米高的人字梯，將其擦干凈后，把梯子放置在客廳中央。他踩上第二節(jié)踏板，去拆卸舊燈，剛擰下最后一顆螺絲，腳下的梯子，忽然晃動了一下，導(dǎo)致他沒站穩(wěn)，整個人往后摔倒在了地上，瞬間感覺到腰部一陣劇烈的疼痛。

送醫(yī)檢查之后，李先生被確切地確診為“腰椎壓縮性骨折”，手術(shù)這一項連同住院治療總共花費了6.5萬元。他回想起半年前在網(wǎng)上購買過一份個人綜合意外險，這種險種包含著意外醫(yī)療以及住院津貼的責(zé)任，于是趕緊讓家人整理病歷，還有費用票據(jù)以及診斷證明，向保險公司遞交了理賠申請。

等10天，卻收到了《保險拒賠通知書》。理由讓他又氣又懵：經(jīng)核查您此次事故是從超2米高的梯子跌落，依據(jù)合同“攀爬超2米屬免責(zé)情況，超出日常可承受風(fēng)險范圍”的規(guī)定所以不予賠付。

李先生多次解釋，“梯子就1.8米，我站在上面都沒到2米，換燈具是平常的家務(wù)事，怎么就超風(fēng)險呢？”然而，保險公司仍堅持依據(jù)合同條款，以“梯子本身高度作為計算標(biāo)準(zhǔn)，不考慮使用者實際站立位置及操作情境”為由拒絕賠付。

多次溝通后，理賠進程仍陷于僵局。6.5萬元的醫(yī)療費，讓本就不寬裕的家庭雪上加霜。后來經(jīng)鄰居推薦，李先生找到我想知道“使用1.8米高的人字梯進行家用燈具更換，構(gòu)成保險條款中超2米免責(zé)嗎？” “這筆錢還能不能要回來？”

何帆律師解析

李先生的經(jīng)歷，觸碰到了意外險理賠里常見的“條款圈套”：保險公司自行擬定“高度規(guī)范”，便拒賠，此規(guī)范究竟合不合理？

日常家務(wù)里的爬梯子舉動，真的可以算作“高風(fēng)險”么？

要解答這些問題，得從“免責(zé)條款生效的條件”以及“條款解釋是否合理”這兩個維度去剖析，這不僅是幫李先生化解難題的關(guān)鍵所在，也是許多人碰到類似拒賠情況后需要梳理清楚的核心邏輯。

首先需要弄清楚，保險公司想憑借“高度超2米免責(zé)”這一規(guī)定來拒賠，那就得過《保險法》第十七條這一關(guān)卡。

這條法規(guī)清晰地表明，免責(zé)條款要產(chǎn)生效力，得達(dá)成兩個條件：其一需用加粗、標(biāo)紅這類，較為顯眼的方式去提醒投保人；其二要通過口頭或者書面的形式來明確說明“條款內(nèi)容”，像“怎樣計算攀爬高度”，“是否包含家用梯”之類的。只有在保險公司充分履行提示與明確說明兩項法定義務(wù)的前提下，相關(guān)免責(zé)條款方可產(chǎn)生法律效力。

我讓李先生找出保單，翻到“責(zé)任免除”那部分仔細(xì)查看，“攀爬超2米免責(zé)”的條款在第12條，字體跟別的內(nèi)容未作出明顯區(qū)分，沒加粗、標(biāo)紅等；李先生回想起，投保時是在網(wǎng)上一鍵下單，頁面沒彈出關(guān)于“高度免責(zé)”的提示，客服也沒跟他聯(lián)系解釋條款。保險公司連最基本的“提示說明義務(wù)”都沒盡到，那么這個免責(zé)條款從法律上講就是無效的，憑什么用來拒賠？

不少人或許會發(fā)問：“那合同里所寫的條款，難道就不作數(shù)？”

其實并非全然不作數(shù)，不過需要看條款能否被“合理地去闡釋”。

依據(jù)《保險法》第三十條所規(guī)定的“疑義利益解釋原則”，在保險條款存在爭議的情況下，應(yīng)當(dāng)以“有利于被保險人”的方式進行解釋，也就是說，應(yīng)按照一般公眾的理解來進行解釋。

李先生的狀況極有代表性：家用梯高為1.8米站在第二節(jié)踏板上，去夠燈具，實際上攀爬高度并未達(dá)到2米，而且換燈具屬于日常的家務(wù)事。在這般情形之下，保險公司將“梯子高度”與“攀爬高度”等同起來，有違普通人的認(rèn)知，且縮減了意外險的保障范圍，不符合“合情合理的解釋”的準(zhǔn)則。

我曾在法院擔(dān)任員額法官，經(jīng)手了十幾起與“高度免責(zé)”相關(guān)的意外險糾紛。我深知法官判這類案子的關(guān)鍵之處：不是僅看“條款是否寫了”，而是要看“條款是否有提示說明”以及“解釋是否合理”。

具體來講李先生的案子，還有兩個關(guān)鍵之處能戳穿保險公司的托詞。

其一為“風(fēng)險的屬性”：像換燈具、修水管這類居家爬梯的舉動，是多數(shù)家庭的日常生活情形，風(fēng)險可掌控且廣泛存在，意外險本就應(yīng)當(dāng)保障這類“日常意外”；要是將此行為歸作“高風(fēng)險”，這樣意外險的保障范疇就太狹窄了，有悖于“轉(zhuǎn)移日常日常風(fēng)險”的本意。

其二是“高度的計算途徑”：要是依照保險公司的邏輯“算梯子高度不算實際攀爬高度”，這樣1.8米的家用梯都會被劃作“超2米”，這明顯違背產(chǎn)品設(shè)計的本意，總不能是“廠家制造1.8米梯子，就是為了讓用戶踩第一節(jié)踏板”？

我們?yōu)槔钕壬k了兩件重要的事，這是專業(yè)律師填補“條款坑”的關(guān)鍵舉措：其一搜集證據(jù)，找出梯子的購買記錄（表明高度是1.8米、客廳天花板高度的測量數(shù)據(jù)（2.8米站在梯子第二節(jié)去夠燈具不用超過2米），以此證明“實際攀爬高度沒超過2米，屬于日常行為”；其二給出法律意見，清晰表明“免責(zé)條款沒進行提示說明就是無效的，條款解釋違背常理，李先生的情形符合意外險保障范疇”。

最終，保險公司經(jīng)核查確認(rèn)其拒賠理由缺乏充分依據(jù)，同意全額賠付6.5萬元醫(yī)療費。

簡單來講，意外險里“攀爬超2米免責(zé)”的條款需“醒目地提示，加上明確說明”才起作用，且解釋需契合平常的認(rèn)知；家用爬梯干家務(wù)屬于日常的意外情況，保險公司不能拿“單方面的高度標(biāo)準(zhǔn)”來拒賠，律師能夠憑借著證據(jù)的整合以及法律的論證，幫當(dāng)事人查找、填補條款里的漏洞。

類似案例

不過并非所有“涉及高度”的意外險拒賠情況，保險公司都會敗訴。我之前在判決文書網(wǎng)上看到過一個案例，其結(jié)果和李先生的案子大不一樣。

戶外達(dá)人老張參與了專業(yè)攀巖活動，在那5米高的巖壁之上不慎跌落導(dǎo)致受傷。當(dāng)他前往申請意外險理賠時，保險公司卻以“專業(yè)攀巖屬于高風(fēng)險運動，契合免責(zé)條款”這般理由，拒絕給予賠付。

法院審理查明，老張的保單中，“專業(yè)攀巖”以及“高空探險免責(zé)”條款均以紅色加粗字體單獨列明。在投保過程中，還要求他簽署了“已閱讀并理解，高風(fēng)險運動不予賠付”的確認(rèn)書；老張也表示，自己“清楚攀巖存在一定的風(fēng)險”，與此同時“保單并不涵蓋高風(fēng)險運動的保障”。最終法院支持了保險公司拒絕賠付的決定。

兩個案件的核心差異，就在于“活動性質(zhì)”與“條款提示說明”。李先生的案子是“日常居家，使用梯子做家務(wù)，條款未做提示”；老張的案子是“專業(yè)高風(fēng)險的攀巖活動，條款明確提示，且本人知曉”。這也表明，法律既會為消費者填補不合理的條款漏洞，也會尊重清晰且合理的免責(zé)約定，關(guān)鍵在于對行為性質(zhì)的審慎認(rèn)定及條款履行過程的嚴(yán)格審查。

結(jié)語

意外險里的條款陷阱，常隱藏在看似合理的規(guī)定中，比如高度超2米的意外，不賠；使用家用梯子出事，被認(rèn)定是高風(fēng)險行為這類情況。但這些陷阱并非沒辦法解決，關(guān)鍵是要弄清楚，這些條款是否有法律效力，還有保險公司對條款的解釋是否合理。對我們普通人而言，購買意外險是為了在日常生活中遭遇突發(fā)狀況時，能有一份堅實的保障，不是理賠時，還得費心去研究條款里有多少“隱患”。

如果你也遇到意外險被拒賠的情況，保險公司用“高度” “特定情境”等說法作為理由，條款是否已經(jīng)生效也說不清楚，手里雖然有證據(jù)卻不知道該怎么使用。別著急，何帆律師可以幫你分析拒賠的原因是否站得住腳，還會指導(dǎo)你收集“物件尺寸” “日常行為證明”這類關(guān)鍵材料，并且陪你一起理清條款內(nèi)容，找到可以彌補漏洞的切入點。