從被動就診走向主動健康，江蘇慢病篩防蹚出條新路子

以前提起高血壓、糖尿病，不少居民都覺得“沒啥感覺就是沒病”，有的人怕麻煩不去查，有的人查出來也沒堅持管，等到頭暈眼花、手腳發(fā)麻時，并發(fā)癥已經(jīng)找上門，既遭罪又花錢。為了讓居民從被動就診走向主動健康，江蘇建成120個基層慢病篩防中心，把篩查中心建到家門口，把健康管家請到身邊。如今，居民在基層醫(yī)院就能做檢查，查出問題有人跟蹤管，并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)早控制，不用再為慢病操心。截至目前，完成高血壓、糖尿病等慢性病篩查人數(shù)超203.8萬人，完成高血壓、糖尿病等慢性病患者并發(fā)癥篩查人數(shù)超11.43萬人，新確診13.5萬名慢性病患者全部納入規(guī)范化管理。基層慢病管理越來越到位，居民健康底氣越來越足。

主動篩，識別慢病“無癥狀陷阱”

“平時干活渾身是勁，哪想到血糖這么高！”75歲的吳大爺家住泰州姜堰區(qū)官莊社區(qū)，平時身體硬朗，從未主動監(jiān)測過血糖，總覺得“沒病沒痛就是健康”。去年秋季，泰州市姜堰區(qū)天目山街道城北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展免費慢病篩查，吳大爺隨手一測，沒想到空腹血糖測出14.26mmol/L，餐后2小時血糖20.6mmol/L，糖化血紅蛋白13.9%，遠(yuǎn)超正常范圍。

無獨有偶，34歲的上班族小袁也在一次“順便”的篩查中發(fā)現(xiàn)了健康危機(jī)。身高187cm、體重107公斤的他，平時常點外賣和奶茶，下班就宅家刷手機(jī)，幾乎不運動。今年社區(qū)組織重點人群免費篩查活動，他陪母親參加時順便測血糖，結(jié)果空腹血糖11.11mmol/L，餐后2小時血糖16mmol/L，被確診為2型糖尿病。“我還這么年輕，怎么會得糖尿?。俊边@個結(jié)果讓小袁十分后怕，如果不是這次檢查，他可能就錯過了管理時機(jī)，直至并發(fā)癥出現(xiàn)。

慢性疾病早期癥狀不明顯，很多居民存在“沒感覺就沒病”的認(rèn)知誤區(qū)。為了揪出這一“悄無聲息”的健康危機(jī)，江蘇各基層慢病篩防中心主動出擊，宿遷市宿豫區(qū)豫新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建十支家庭醫(yī)生團(tuán)隊，通過首診測壓、義診等主動篩查高危人群；南京市雨花臺區(qū)板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托老年人體檢、社區(qū)義診和健康講座這三大場景，現(xiàn)場篩出血壓、血糖、體重等異常人群，當(dāng)場發(fā)轉(zhuǎn)診單，電話或面對面約定來慢病篩防中心的時間。泰州市姜堰區(qū)天目山街道城北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對不同人群推出多元化篩查服務(wù)，讓隱形慢病無所遁形，也讓吳大爺和小袁及時發(fā)現(xiàn)問題，為后續(xù)干預(yù)贏得了時間。

精細(xì)管，一站式服務(wù)激活健康意識

篩查只是第一步，讓查出問題的居民愿意管、方便管，才是慢病防控的關(guān)鍵。很多居民明知血壓、血糖偏高，卻因“沒癥狀不用管”“管理太麻煩”忽視干預(yù)；以往慢病患者在社區(qū)看病，掛號、繳費、檢查、取藥各跑一處，老人一趟下來疲憊不堪，慢慢就失去了隨訪積極性。

面對這些就醫(yī)堵點，江蘇各基層慢病篩防中心對癥下藥，建立全周期跟蹤管理機(jī)制，打造一站式就診空間。有著20年“糖齡”的魯師傅，此前一直自行在藥店買降糖藥，空腹血糖常年徘徊在10mmol/L左右，從未系統(tǒng)管理。半年前，他在南京市雨花臺區(qū)板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織的義診中被查出隨機(jī)血糖18.3mmol/L，醫(yī)生進(jìn)一步詢問，發(fā)現(xiàn)魯師傅已經(jīng)出現(xiàn)視物模糊癥狀。醫(yī)生當(dāng)場開轉(zhuǎn)診單，督促他前往慢病篩防中心就診。

板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基層慢病篩防中心占地面積592平方米，將慢病門診、健康宣教、并發(fā)癥篩查等功能區(qū)整合在同一條動線，還打通了電子叫號、自助繳費與區(qū)級慢病管理平臺，就診效率大幅提升。不到一個小時，讓魯師傅完成了糖化血紅蛋白檢測、并發(fā)癥篩查、健康評估等一系列檢查。“以前看病光排隊就要大半天，現(xiàn)在一小時搞定所有事，也不用跑上跑下，真是方便！”

同時，個性化管理方案和激勵機(jī)制讓居民“愿意堅持”“愿意被管”。魯師傅有了專屬飲食運動處方，加入了慢病管理微信群。他感慨，“為了讓他們健康起來，醫(yī)生真費了不少心思?！碧┲菔薪邊^(qū)天目山街道城北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)新“健康銀行+積分兌換”雙軌機(jī)制，積分能兌換控油壺、中醫(yī)理療等，年度未兌換積分可結(jié)轉(zhuǎn)次年。這些措施，讓居民養(yǎng)成了健康生活習(xí)慣，主動配合管理成為常態(tài)。

雙向“診”，打通疑難重癥救治通道

基層慢病篩防中心雖能解決大部分常見問題，但面對復(fù)雜并發(fā)癥或疑難重癥，仍需上級醫(yī)院專業(yè)支持。如果篩查發(fā)現(xiàn)問題卻無法及時轉(zhuǎn)診，不僅會延誤治療，還會讓居民對基層服務(wù)失去信心。為此，江蘇各基層慢病篩防中心建立與上級醫(yī)院協(xié)作機(jī)制，打通“上轉(zhuǎn)通道”，形成“社區(qū)發(fā)現(xiàn)、上級診療、社區(qū)康復(fù)”的閉環(huán)服務(wù)，讓分級診療真正落地。

宿遷市宿豫區(qū)豫新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的英阿姨，就通過這條綠色通道挽回了視力健康。英阿姨患糖尿病十余年，從未系統(tǒng)篩查過并發(fā)癥。不久前，她陪丈夫就診時，內(nèi)分泌科主治醫(yī)師王公章多問了一句，“阿姨，您自己的血糖情況最近查過嗎？”隨后建議她一并做個眼底檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)英阿姨雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變，右眼視網(wǎng)膜動脈瘤。中心立即通過綠色通道將她轉(zhuǎn)診至宿遷市第一人民醫(yī)院眼科，及時攔截了致盲風(fēng)險。

32歲的辦公室職員楊女士，體型肥胖，血壓一直控制不理想。在豫新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約“減壓包”服務(wù)后，她接受了系統(tǒng)性靶器官損害篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左眼已出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變伴中央靜脈阻塞，這意味著高血壓已對眼底血管造成實質(zhì)性損傷。中心迅速協(xié)助她轉(zhuǎn)至徐州三甲醫(yī)院?？圃\治，讓她及時得到專業(yè)治療?！霸疽詾樯鐓^(qū)只能測測血壓，沒想到能查出這么嚴(yán)重的問題，還幫我聯(lián)系好了上級醫(yī)院，心里踏實不少。”楊女士說。

為確保轉(zhuǎn)診順暢，板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與南京市第一醫(yī)院、明基醫(yī)院等建立雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，預(yù)留專家號源和住院床位；豫新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托醫(yī)聯(lián)體資源，常態(tài)化引入7位上級專家，開通轉(zhuǎn)診綠色通道。各中心還制定了統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和資料清單，避免患者“空轉(zhuǎn)”。問題在社區(qū)被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的能快速上去，穩(wěn)定后又回到社區(qū)康復(fù)，這樣的模式讓居民更安心。

健康有回響，讓民生實事開花結(jié)果

作為已持續(xù)兩年的省政府民生實事，江蘇已建成120個基層慢病篩防中心，完成高血壓、糖尿病等慢性病篩查人數(shù)超203.8萬人，完成高血壓、糖尿病等慢性病患者并發(fā)癥篩查人數(shù)超11.43萬人，新確診13.5萬名慢性病患者全部納入規(guī)范化管理，有效延緩慢病向危急重癥發(fā)展。

這些數(shù)據(jù)背后，是居民健康狀況的不斷提升，是民生實事結(jié)出的碩果。吳大爺在泰州市姜堰區(qū)天目山街道城北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的規(guī)范管理下，3個月后空腹血糖降至6.2mmol/L，餐后2小時血糖8.0mmol/L；半年后各項指標(biāo)均恢復(fù)正常，糖化血紅蛋白穩(wěn)定在6.5%?！霸谶@里，早早發(fā)現(xiàn)問題，看病少走彎路，現(xiàn)在吃飯香、精神好，這個篩防中心是真的送健康！”現(xiàn)在，吳大爺常常將自己的經(jīng)歷講給朋友聽，督促大家一起管好慢病。

小袁通過“飲食+運動+藥物”綜合干預(yù)，短短3個月減重12斤，空腹血糖降至5.9mmol/L，餐后2小時血糖8.1mmol/L，各項指標(biāo)均恢復(fù)正常。如今的他戒掉了奶茶和油炸食品，養(yǎng)成了規(guī)律作息和運動習(xí)慣，精力明顯更充沛了。

在南京，魯師傅經(jīng)過3個月規(guī)范管理，空腹血糖從18.3mmol/L降至6.8mmol/L，糖化血紅蛋白從11.8%降至6.9%。出現(xiàn)視物重影癥狀后，通過綠色通道轉(zhuǎn)診治療，視力完全恢復(fù)。

這些為居民帶來健康的真實故事，正是江蘇基層慢病篩防中心建設(shè)成效最有力的見證?；鶎勇『Y防中心通過“篩、防、管、轉(zhuǎn)”一體化服務(wù)，依托先進(jìn)設(shè)備精準(zhǔn)篩查，憑借專業(yè)團(tuán)隊個性化管理，通過雙向轉(zhuǎn)診打通救治通道，用健康積分激發(fā)居民動力，形成了“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、早治療”的完整鏈條。

如今，在江蘇，基層慢病篩防中心已成為守護(hù)居民健康的“第一道防線”。未來，江蘇將進(jìn)一步深耕基層慢病篩防中心建設(shè)，以更精準(zhǔn)的服務(wù)、更高效的舉措、更有溫度的守護(hù)，筑牢城鄉(xiāng)居民的健康防線，讓健康紅利直達(dá)民生 “最后一公里”。

現(xiàn)代快報/現(xiàn)代+記者 梅書華（受訪者供圖）