LDL-C低到10mg/dL也安全？美國新共識：從篩查到用藥全解答

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LDL-C“越低越久”不是口號：NLA新共識給出臨床可落地方案

撰文：醫學界報道組

在心血管臨床日常中，關于低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的管理，醫生們總能遇到各種棘手問題：“健康人LDL-C<100mg/dL就夠了嗎？”“極高危患者降到55mg/dL以下會不會不安全？”“他汀不耐受時，非他汀藥物該怎么選？”“篩查頻率到底多久一次才合理？”這些疑問不僅關乎治療目標的精準設定，也觸及了長期治療的安全性與依從性。

近日，美國國家脂質協會（NLA）在《Journal of Clinical Lipidology》發布最新共識[1]，整合AHA/ACC等權威機構的核心主張，以“越低越久越好”的明確導向，針對性解答了臨床最關心的5大核心問題，為臨床醫生提供了可直接落地的實操指導。

核心困惑一：篩查頻率無標準？精準分層方案來了

“患者多久查一次血脂才合適？”這是門診最常見的咨詢之一。共識明確了全人群脂質篩查的核心原則——“風險越高，篩查越勤”，避免漏診或過度檢查：

• 普通人群：21歲以上成人至少每5年檢測一次脂質譜（含LDL-C）；兒童需在9-11歲、17-21歲各完成一次普篩，覆蓋生長發育關鍵期。

• 高危人群：有糖尿病、家族性高脂血癥、早發心腦血管病史的人群，需每年篩查；一級親屬存在家族性高膽固醇血癥（FH）或早發冠心病的兒童，篩查可提前至2歲。

• 治療中人群：啟動降脂治療或調整劑量后4-12周，需復查脂質譜評估療效與依從性；后續每3-12個月監測一次，確保LDL-C持續達標。

此外，臨床中需注意，部分中青年患者因忽視篩查，首次發現LDL-C已顯著升高時，動脈斑塊可能已形成。因此，及時篩查是實現ASCVD一級預防的關鍵前提。

核心困惑二：目標值“一刀切”？風險分層是關鍵

“同樣是LDL-C110mg/dL，健康人和心梗患者的處理一樣嗎？”答案顯然是否定的。NLA共識最核心的突破，是明確了“風險分層決定目標值”的邏輯，不同人群的LDL-C目標差異顯著，避免了“統一標準”導致的治療不足或過度治療：

• 健康成人：無基礎疾病、無危險因素者，LDL-C目標<100mg/dL（2.6mmol/L）。

• 中高危人群：無臨床ASCVD但基線LDL-C≥190mg/dL、10年ASCVD風險7.5%-19.9%者，目標同樣<100mg/dL，需通過生活方式干預或藥物治療避免風險升級。

• 極高危人群：涵蓋近期急性冠脈綜合征（12個月內）、心肌梗死、缺血性卒中、癥狀性外周動脈疾病（ABI<0.85）、65歲以上合并多種危險因素、FH、糖尿病、慢性腎病（eGFR15-59mL/min/1.73m2）等人群，LDL-C需降至<55mg/dL（1.4mmol/L）。

• 極端風險人群：歐洲動脈粥樣硬化學會建議復發事件患者目標<40mg/dL，印度脂質協會則推薦極端高危者<30mg/dL，體現“越低越獲益”的核心邏輯。

值得注意的是，對于合并高甘油三酯、糖尿病、肥胖的患者，除LDL-C外，還需關注非HDL-C和載脂蛋白B（apoB）作為次要目標，全面評估致動脈粥樣硬化脂蛋白負荷。

核心困惑三：LDL-C“太低會出事”？證據明確：安全！

“患者LDL-C降到40mg/dL以下，會不會影響神經功能？”“長期低LDL-C會不會導致器官損傷？”這是醫生和患者最擔心的安全問題。共識給出明確答案：LDL-C低至10-40mg/dL對多數患者安全，且無明確不良后果。支撐這一結論的證據包括：

• 健康嬰兒出生時LDL-C即處于30-70mg/dL，此水平伴隨生長發育關鍵期，未出現健康風險；

• 遺傳因素導致終身低LDL-C的人群，壽命正常，無終末器官損傷或相關疾病；

• 多項臨床研究證實，LDL-C降至30mg/dL以下時，ASCVD風險持續降低，且未發現對神經鞘合成等膽固醇依賴代謝途徑的不良影響。

此外，對于他汀類藥物可能增加糖尿病、出血性卒中風險的擔憂，共識明確：現有證據未證實因果關系，且在ASCVD高風險人群中，他汀類藥物的獲益（每降1mmol/LLDL-C，事件風險降22%）遠大于潛在風險，除非出現嚴重不耐受，否則不應隨意停藥。

核心困惑四：調脂藥物怎么選？“他汀為基，階梯聯用”

“他汀類藥物選哪種強度？”“他汀不耐受該換什么藥？”“非他汀藥物什么時候加？”共識給出了清晰的“階梯式“治療策略，核心是“他汀為基石，非他汀合理聯用”，治療強度與風險等級匹配：

第一步：生活方式干預，全程不中斷

所有患者，無論是否用藥，都需長期堅持健康生活方式，這是調脂治療的基礎：

• 飲食：減少飽和脂肪、加工肉類、精制糖攝入，增加水果、蔬菜、全谷物、堅果、優質蛋白（如魚、禽肉），烹飪優先選不飽和脂肪酸油（橄欖油、菜籽油）；

• 行為：規律運動（每周至少150分鐘中等強度運動）、充足睡眠（每天7-8小時）、戒煙限酒、控制壓力；

• 減重：超重/肥胖患者減重5%-10%，可使LDL-C降低5%-10%，輔助藥物達標。

第二步：他汀類藥物，按強度選對藥

他汀類藥物是調脂“金標準”，不同強度的LDL-C降幅明確，醫生可直接對應選擇：

• 低強度（降幅<30%）：辛伐他汀10mg、普伐他汀10-20mg，適合低危人群或不耐受中高強度他汀者；

• 中強度（降幅30%-49%）：阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg，適合中高危人群初始治療；

• 高強度（降幅≥50%）：阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg，適合極高危人群，需快速達標者。

需注意：終末期腎病透析患者或嚴重心衰患者，他汀類藥物獲益有限，但耐受良好者無需停藥，避免因突然停藥導致血脂反彈。

第三步：非他汀藥物，精準補充

當他汀類藥物劑量已達最大仍不達標，或患者他汀不耐受時，及時加用非他汀藥物，共識明確了各類藥物的適用場景和效果：

• 依折麥布：降幅15%-25%，安全性好，可與任何強度他汀聯用，無額外不良反應；

• 貝派地酸：單藥降幅14%-21%，與依折麥布聯用可達30%-47%，適合他汀不耐受的高風險患者（尤其合并糖尿病者）；

• PCSK9抑制劑（阿利西尤單抗、依洛尤單抗）：降幅58%-60%，每2周皮下注射一次，適合極高危人群強化降脂，顯著降低MACE風險；

• 英克西蘭：降幅50%，給藥頻率更低（每6個月一次），長期獲益仍在驗證中，適合依從性差的患者。

特別提醒：煙酸類藥物因缺乏額外獲益，已不推薦常規使用；膽汁酸螯合劑因副作用（腹脹、便秘）明顯，僅在特殊情況下考慮；純合子FH患者需使用洛美他派、依維蘇單抗等特殊藥物，或血漿置換，需轉診脂質專科醫生。

核心困惑五：復雜病例搞不定？轉診時機要明確

“FH患者怎么確診和治療？”“多藥聯用仍不達標該怎么辦？”共識強調，調脂治療不是“單打獨斗”，復雜病例需及時轉診至脂質專科醫生，避免延誤治療。

需轉診的情況包括：

• 疑似或確診FH（成人LDL-C>190mg/dL，或兒童LDL-C顯著升高）；

• 他汀類藥物嚴重不耐受（如出現橫紋肌溶解、嚴重肝損傷）；

• 最大耐受劑量他汀+非他汀藥物聯用后，LDL-C仍未達標；

• 合并多種代謝疾病（如糖尿病+肥胖+高甘油三酯），血脂譜復雜；

• 發生主要心血管事件后，已接受最優降脂治療，仍需進一步強化。

總結：“越低越久”不是口號，是可落地的臨床策略

NLA此次發布的簡化共識，核心是將復雜指南轉化為臨床可操作的行動方案：通過精準分層篩查，為不同風險人群設定明確LDL-C目標，以他汀類藥物為基石、非他汀藥物為補充，在確保安全的前提下，實現“越低越久”的降脂目標，最終降低ASCVD發病率和死亡率。

對于臨床醫生而言，需摒棄“LDL-C正常即可”的傳統觀念，建立“風險分層、個體化達標、長期維持”的管理思維；對于患者而言，早期篩查、積極配合治療、堅持健康生活方式，是應對ASCVD風險的關鍵。相信未來，隨著更多循證證據的積累，LDL-C管理將更精準、更高效，為心血管健康保駕護航。

參考文獻：

[1] LDL cholesterol management simplified in adults—lower for longer is better: Guidance from the National Lipid AssociationJackson, Elizabeth J. et al.Journal of Clinical Lipidology, Volume 19, Issue 5, 1200 - 1207

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責任編輯：銀子

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