失眠患者必看！2025新版用藥指南來了，這七類藥你應該這樣選

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長期失眠如何用藥？新指南劃重點：這5類人群嚴禁使用安眠藥。

撰文丨呂雄

失眠（insomnia）是最為常見的睡眠問題之一，長期失眠影響個體的正常生活和工作，增加罹患各種健康問題的風險。嚴重的睡眠缺失會降低患者的工作效率和警覺水平，甚至影響到健康。中國睡眠研究會組織國內相關領域專家遵循臨床實踐指南制訂方法學制訂了《失眠癥診斷和治療指南（2025版）》，為失眠癥的臨床診療提供了系統性循證指導，藥物使用是失眠治療的重要內容。

失眠患者藥物治療的原則如何確定[1]？

1.基本原則：在病因治療、認知行為治療和睡眠健康教育的基礎上，酌情給予鎮靜催眠藥物。

2.個體化：用藥劑量應遵循個體化原則，小劑量開始給藥，達到有效劑量后不輕易調整藥物劑量。

3.給藥原則：鎮靜催眠藥物按需、間斷（每周3~5d，非每晚用藥）、足量（最小有效劑量）；需要換藥時盡量換用其他作用機制的藥物；抗抑郁藥不能采用間歇服藥的方法。

4.療程：4周內可連續用藥；超4周需每月評估，每6個月需全面評估；可根據情況調整為間歇治療。

5.特殊人群：兒童、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能損害、重度阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）和重癥肌無力患者不宜服用鎮靜催眠藥物。

哪些藥物可以用于失眠[1]？

推薦意見1：短效非苯二氮?類藥物（NBZD）主要適用于入睡困難患者；中效NBZD適用于入睡困難、睡眠維持困難和早醒患者。

推薦意見2：短效苯二氮?類藥物（BZD）適用于入睡困難患者；中效BZD適用于入睡困難和（或）睡眠維持困難患者；長效BZD適用于睡眠維持困難患者。

推薦意見3：食欲素雙受體拮抗劑（DORA）類藥物適用于治療入睡困難和（或）睡眠維持困難。

推薦意見4：褪黑素受體激動劑（MRA）中，雷美替胺和他司美瓊適用于入睡困難和晝夜節律失調相關的失眠癥患者；阿戈美拉汀是MRA和5-羥色胺（5-HT）2C受體阻斷劑，有抗抑郁、抗焦慮、調整生物節律和睡眠周期的作用；褪黑素緩釋片可縮短睡眠潛伏期，改善睡眠質量；褪黑素可一定程度改善睡眠但不作為常規用藥。

推薦意見5：具有鎮靜作用的抗抑郁藥適用于伴抑郁/焦慮癥狀的失眠癥患者，其中多塞平是FDA批準的唯一治療失眠癥的抗抑郁藥，曲唑酮和米氮平用于失眠癥時劑量應低于抗抑郁作用劑量。

推薦意見6：抗精神病藥（如喹硫平、奧氮平）不推薦作為失眠癥的常規治療藥物。

推薦意見7：加巴噴丁可用于慢性疼痛性失眠癥和不安腿綜合征（RLS）。

常用的失眠癥治療藥物

圖源： 《失眠癥診斷和治療指南（2025版）》

藥物治療的次序如何確定[1]？

根據藥物作用時間、不良反應和安全性，推薦用藥順序為：（1）短、中效的苯二氮?受體激動劑（BZRA）或DORA；（2）其他BZRA或MRA；（3）具有鎮靜作用的抗抑郁藥，尤其適用于伴有抑郁和（或）焦慮癥的失眠患者；（4）聯合使用具有鎮靜作用的抗抑郁藥，以及BZRA或DORA或MRA；（5）抗精神病藥、抗癲癇藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群；（6）巴比妥類藥物、水合氯醛等雖已被FDA批準用于失眠的治療，但臨床上并不推薦使用；（7）非處方（OTC）藥如抗組胺藥常被失眠癥患者用于失眠的自我治療，臨床上并不推薦使用。

推薦意見：短中效BZRA或DORA作為一線藥物，其他BZRA或MRA作為二線藥物，然后可以考慮使用具有鎮靜作用的抗抑郁藥，以及聯合使用具有鎮靜作用的抗抑郁藥和BZRA或DORA或MRA；抗精神病藥/抗癲癇藥僅用于特殊情況；不推薦巴比妥類藥物和OTC藥物用于常規治療。

什么時候換藥和停藥[1]？

換藥指征：推薦治療劑量無效；對藥物產生耐受性或嚴重不良反應；與正在使用的其他藥物發生相互作用；長期使用（>6個月）導致減藥或停藥困難；有藥物成癮史的患者。

換藥方法：如果首選藥物治療無效或無法遵醫囑服藥，更換為另一種短、中效的BZRA或者DORA。逐漸減少原有藥物劑量，同時開始給予另一種藥物，并逐漸加量，在2周左右完成換藥過程。常用減量方法為逐步減少睡前藥量和（或）將連續治療變更為間歇治療。

停藥指征：患者感覺能夠自我控制睡眠時可以考慮逐漸減量、停藥；如失眠癥與其他疾病（如抑郁障礙）或生活事件相關，當病因去除后，也應考慮減量或停藥。

停藥原則：避免突然中止藥物治療，應逐步減停以減少失眠癥反跳，有時減量過程需要數周至數月。

推薦意見：藥物治療調整應在首選藥物無效、產生耐受性/嚴重不良反應、藥物相互作用、長期使用導致難以減停或有成癮史等情況下考慮換藥；停藥應在患者能自我控制睡眠或病因消除時考慮，原則是逐步減量以減少失眠反跳。

伴有心腦血管疾病的失眠患者如何選擇藥物[2]？

1.腦血管病：腦血管病患者失眠癥狀的控制，首選認知行為治療（CBT-I）和非藥物治療比如針灸、艾灸、經顱磁刺激（TMS）、光照療法等。對于治療效果不佳者，可考慮CBT-I聯合藥物治療。常用藥物為BZRAs（包括BZD和NBZD）、MRA以及中藥等，唑吡坦及右佐匹克隆可以改善腦血管病患者睡眠質量；蘇沃雷生與雷美替胺可以改善老年腦血管病患者的睡眠質量。

推薦意見：（1）腦血管病患者失眠，首選CBT-I和非藥物治療（TMS、早晨光照療法、針灸）。（2）非藥物治療效果不佳時，CBT-I聯合藥物治療，藥物可選BZRAs、褪黑素受體激動劑以及中藥等。

2.心血管疾病：心血管疾病合并失眠藥物治療時應綜合考慮藥物間的相互作用以及不良反應。唑吡坦能改善高血壓病患者睡眠質量和應激狀況，可以使睡眠質量差的非杓型血壓曲線轉變成杓型血壓曲線。選擇性DORA蘇沃雷生能改善2型糖尿病患者的睡眠質量和肥胖相關變量。右佐匹克隆能改善2型糖尿病失眠患者的睡眠和血糖控制。MRA或緩釋褪黑激素雖然能改善2型糖尿病患者的睡眠質量和血糖控制，但褪黑素可誘導風險等位基因攜帶者的胰島素不敏感，從而產生不良影響。

推薦意見：（1）唑吡坦可用于治療非杓型高血壓失眠患者。（2）對失眠共病2型糖尿病或肥胖，推薦使用DORA。（3）2型糖尿病失眠患者，可選擇右佐匹克隆）。（4）褪黑素可以改善睡眠質量和血糖控制，但有誘導胰島素抵抗的風險。

參考文獻：

[1]中國睡眠研究會. 失眠癥診斷和治療指南（2025版）[J]. 中華醫學雜志,2025,105(34)：2960-2981.

[2]中國成人失眠診斷與治療指南（2023版），中華神經科雜志, 2024, 57(6): 560-584.

本文首發：醫學界神經病學頻道

責任編輯：老豆芽

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