構建真實世界醫保綜合價值評價體系 | 社會科學報

“十五五”規劃指出，“加快建設健康中國”“健全醫療、醫保、醫藥協同發展和治理機制”。在醫療技術日新月異與醫保基金“緊平衡”常態化的雙重背景下，如何將有限的醫保資源精準配置于最具價值的醫療服務，是醫保治理現代化面臨的核心課題。傳統基于隨機對照試驗（randomized controlled trials, RCT）的理想化證據體系，難以全面反映真實臨床場景下的復雜性與動態性。因此，以真實世界數據（real-world data, RWD）與真實世界證據（real-world evidence, RWE）為基石，構建一套覆蓋全生命周期、多維度的醫保綜合價值評價體系，是推動有限醫保資源最大化增進人民健康福祉的重要途徑。真實世界醫保綜合價值評價的引入，不僅標志著醫保決策邏輯從“費用核算”向“價值判斷”的轉變，更為深化“三醫聯動”改革、推動醫保治理體系和治理能力現代化提供了科學引擎。

原文 ：《構建真實世界醫保綜合價值評價體系》

作者 |中南財經政法大學公共管理學院勞動與社會保障系副主任 于長永

圖片 |網絡

醫療保障制度作為國家治理體系的重要組成部分，其核心使命是在資源約束下最大化國民健康產出。長期以來，醫保決策在藥品、耗材及診療服務項目“三個目錄”的準入與支付方面，主要依賴于以隨機對照試驗（randomized controlled trials, RCT）為代表的傳統證據和基于歷史費用的價格談判。然而，RCT嚴格的入排標準使其證據在外推到廣大異質性的真實患者群體時存在明顯的局限，而單純基于費用的談判，也難以精準區分“高成本”與“高價值”。當前，雖然我國醫保基金總體運行平穩，但人口老齡化快速發展、疾病譜快速轉變和新技術不斷涌現等因素疊加影響，使得醫保基金長期平衡的壓力增加。傳統的醫保管理范式，已難以回答當下如何將有限的醫保資源精準配置于最能增進人民健康福祉的領域這一根本問題。

醫保部門亟需回答醫保基金的“錢往何處投”與“效益如何”的核心關切。在此背景下，國家醫療保障局于2025年9月正式印發《關于開展真實世界醫保綜合價值評價試點工作的通知》，該文件決定在全國11個省市啟動試點，目標是在2027年底前形成一套適宜于全國推廣的醫保綜合價值評價體系。真實世界醫保綜合價值評價的引入，推動了醫保治理決策邏輯從傳統的“費用核算”到“價值判斷”的范式躍遷。其理論基礎在于承認并擁抱醫療服務行為的復雜性和健康價值的多維性，標志著我國的醫保治理模式正式邁入以真實世界證據驅動，以超越單一臨床成本的、動態的、多維度綜合價值為導向的“戰略性購買”新階段。

一次深刻的評價范式與決策邏輯重構

真實世界醫保綜合價值評價并不是簡單地將真實世界數據（real-world data, RWD）應用于醫保治理，而是一次深刻的評價范式與決策邏輯的重構。其理論內核在于，醫保綜合價值評價基于真實臨床實踐產生的電子病歷、醫保結算明細、穿戴設備以及患者健康檔案等多源數據，通過科學的研究設計與分析方法，形成可驗證、可解釋、可復核的真實世界證據，用以系統評估醫藥產品和醫療服務的綜合價值。

這一范式創新體現在兩個層面：一是價值內涵的多維拓展與動態演化。評價體系突破了傳統聚焦藥品安全性、有效性和經濟性的局限，構建了“七維一體”的綜合性價值評價框架，即除了上述三個方面之外，它還明確納入了公平性（關注不同地區、人群間的可及差距）、可及性（考量供應保障與支付能力）、創新性（激勵解決未滿足臨床需求）以及患者體驗感（聚焦治療全流程的感受與需求）四個方面的價值。這使得“價值”成為一個超越價格與成本的，融合臨床、經濟、社會與人文關懷的復合概念，并能隨著醫藥服務的技術進步和資源變化動態調整。二是證據生成模式從“靜態快照”到“動態影像”的轉變。傳統的藥品價值評價往往基于上市前的關鍵性試驗，猶如一張靜態照片，而真實世界綜合價值評價貫穿產品“上市前、上市后進醫保前、進醫保后”的全生命周期。在上市前，RWD可為研發方向提供參考；在準入談判前，提供真實世界的經濟性證據；在納入醫保后，持續監測其長期療效、安全性及基金影響，為目錄動態調整與支付標準優化提供經驗證據。這種持續性的證據生成模式，使醫保管理從一次性決策轉向基于長期價值表現的動態管理。

推動決策從“經驗判斷”轉向“證據驅動”

真實世界醫保綜合價值評價的推行，具有深遠而廣泛的實踐意義，其影響輻射至醫保治理、臨床實踐和醫藥產業等多個領域。

首先，對于醫保治理而言，真實世界醫保綜合價值評價是實現“科學決策”與“精細化管理”的關鍵基石。該評價體系直面醫保基金使用效益的核心關切，推動醫保治理的決策依據從“經驗判斷”轉向“證據驅動”。例如在醫保藥品目錄調整和集中帶量采購中，醫保綜合價值證據能夠幫助醫保部門精準識別那些臨床效果確切、性價比高、更能滿足患者實際需求的醫藥產品，避免“唯低價是取”可能帶來的質量風險，實現“買得值、管得好”的目標。海南博鰲樂城國際醫療旅游先行區的真實世界數據平臺是中國首個區域性真實世界數據研究平臺。實踐顯示，這一平臺已成功支持多個特許藥械納入國家醫保目錄，讓“數據價值”切實轉化為“民生價值”。

其次，對于醫療實踐而言，真實世界醫保綜合價值評價引導醫療服務回歸“以患者為中心”的制度初心。醫保綜合價值評價將“患者體驗”納入核心評價維度，迫使醫療服務供給方更加關注診療流程的便捷性、醫患溝通的充分性以及患者的治療獲得感。同時，醫保綜合價值評價結果與支付方式改革相結合，可以激勵醫療機構和醫生優先采用被實踐證實具有更高綜合價值的診療方案，優化醫療資源配置，從內在激勵機制上遏制低效或過度醫療。

最后，對于醫藥產業而言，真實世界醫保綜合價值評價構筑了“以臨床價值為導向”的創新指揮棒。明確的“創新性”維度與全生命周期評價，深刻改變了醫藥行業傳統的研發與競爭邏輯。迫使醫藥企業必須從之前關注“能否上市”轉向關注“上市后能否在真實世界展現持續價值”。這極大地激勵了針對重大疾病、罕見病等未滿足臨床服務需求的源頭創新，而單純模仿型醫藥產品的市場空間將被大大壓縮。醫藥產業競爭格局也將從注重規模擴張轉向以證據為基礎的價值競爭，優勢資源將向真正具有創新實力和價值創造能力的醫藥企業集中。

夯實高質量醫療保障體系的制度基石

真實世界醫保綜合價值評價從試點探索到全面落地，仍需在政策層面進行系統設計與協同推進。

首先，必須夯實數據基礎，構建標準統一、質量可控的證據生產體系是保障真實世界醫保綜合價值評價的關鍵基礎。真實世界數據是醫保綜合價值評價的源頭活水。當前，不同部門之間亟需打破“數據孤島”，在確保隱私安全的前提下，推動醫療機構、醫保經辦、患者等多源數據的標準化治理與互聯互通。海南已建成覆蓋1600萬參保人、匯聚156億條數據的真實世界數據平臺，為全國其他省市打破“數據孤島”提供了范例。下一步，國家醫保局應牽頭制定全國統一的數據標準、采集指標體系、研究方法和評價報告規范，確保證據的可驗證性與可復核性，這是評價結果具有公信力的根本。

其次，必須加快制度銜接，將評價結果深度嵌入醫保治理全鏈條。評價本身不是目的，關鍵在于評價結果的應用。政策設計應確保評價結果與醫保目錄動態調整、支付標準制定、醫用耗材管理、醫療服務價格改革等核心政策工具形成剛性聯動。建議將高價值產品的評價結果作為談判續約或支付標準上調的證據，而對長期價值不佳的產品則啟動預警或退出機制，推動真實世界醫保綜合價值評價工作從“階段性試點”穩步轉向“制度化治理”。

再次，必須加大推動技術賦能力度，探索智能化、前瞻性的醫保治理新模式。面對海量的真實世界數據，人工智能、機器學習與因果推斷等前沿技術方法將成為醫保綜合價值挖掘的關鍵工具。醫保系統的治理機制將有望從“事后評價”邁向“實時監測”甚至“預測干預”的治理模式轉型，動態識別高價值服務與低價值消耗，實現基金使用效率的持續優化。

最后，必須堅持協同共治，構建“政產學研用”一體化的行業生態。真實世界醫保綜合價值評價涉及多方利益與專業領域，離不開政府部門、學術界、醫療機構、醫藥企業及參保患者的共同參與。應建立開放、透明的協作機制，鼓勵多方參與者在數據共享、方法學研究、結果解讀與應用中形成合力，凝聚“價值醫保”的最大共識。

總之，真實世界醫保綜合價值評價的快速興起，是我國醫保制度在高質量發展道路上的一次深刻自覺與關鍵躍遷。它不僅僅是一種嶄新的技術工具，更是一種全新的治理哲學，標志著醫保基金正從過去的被動支付者向主動健康戰略購買者的角色轉型。真實世界醫保綜合價值評價，通過構建科學、綜合、動態的價值標尺，有望精準引導有限的醫保基金流向最能增進人民健康福祉的實踐領域，同步推動醫療服務質量提升和醫藥產業的創新轉型。當前，真實世界醫保綜合價值評價盡管在數據治理、技術方法與制度融合等方面仍面臨較多挑戰，但其代表的“證據驅動、價值為本”的改革方向已然清晰，穩步推進這一變革，必將為構建與中國式現代化相適應的高質量醫療保障體系奠定堅實的制度基石。

文章為社會科學報“思想工坊”融媒體原創出品，原載于社會科學報第1984期第2版，未經允許禁止轉載，文中內容僅代表作者觀點，不代表本報立場。

本期責編：程鑫云

《社會科學報》2026年征訂

點擊下方圖片網上訂報↓↓↓