16個檢查組空降！新一輪醫(yī)院大檢查啟動

導(dǎo)語

2026年 “點(diǎn)穴式” 飛檢+全域覆蓋！

1月8日，中國政府采購網(wǎng)發(fā)布了《甘肅省醫(yī)療保障局2025年基金監(jiān)管工作購買第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目(二次)中標(biāo)（成交）結(jié)果公告》，標(biāo)志著新一輪省級醫(yī)保基金檢查正式啟動。

根據(jù)《公告》，甘肅省醫(yī)保局將引入五家第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，協(xié)助開展2026年度醫(yī)保基金飛行檢查工作。具體中選結(jié)果如下：

從“2026年度甘肅省醫(yī)保基金飛行檢查計劃表”來看，本輪檢查范圍極廣，單是現(xiàn)場綜合檢查就將涉及16家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、267家定點(diǎn)零售藥店以及145家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

具體實(shí)施上，將由省級聯(lián)絡(luò)督導(dǎo)、市州交叉帶隊(duì)、第三方協(xié)助，在全省14個市州及2個統(tǒng)籌區(qū)（甘肅礦區(qū)、長慶油田）開展16組次省級飛行檢查。

每組次飛行檢查時間約為15天，第三方機(jī)構(gòu)需派出10名專業(yè)人員，其中包括大數(shù)據(jù)分析人員3名、財務(wù)審計人員2名和醫(yī)學(xué)審核人員5名。

該項(xiàng)目實(shí)施自合同簽訂之日起至2026年12月31日止。這也就意味著，飛檢不再是“一次性突擊”，而是一場貫穿全年的常態(tài)化監(jiān)督。

甘肅的選擇也并非個例。近期全國多省市密集發(fā)布第三方服務(wù)采購公告顯示，多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被納入2026年度嚴(yán)查范圍。

從三甲到基層，

多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被嚴(yán)查

2026年1月13日，楚雄彝族自治州醫(yī)保局發(fā)布專項(xiàng)檢查采購公告，明確將購買第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)，對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、240家定點(diǎn)零售藥店開展檢查。

2025年12月15日，中國政府采購網(wǎng)發(fā)布《重慶市大渡口區(qū)2025年第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保基金使用情況核查中標(biāo)（成交）結(jié)果公告》，將由6家第三方服務(wù)供應(yīng)商分批次對該區(qū)440家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金展開核查，時間范圍覆蓋自2024年1月1日至2024年12月31日，必要時可追溯檢查以前年度。

2025年12月1日，山西省運(yùn)城市醫(yī)保局發(fā)布《2025年醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管服務(wù)項(xiàng)目的采購公告》。通過引入“醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管服務(wù)”，對覆蓋運(yùn)城市400家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)展開醫(yī)保基金監(jiān)管。

12月2日，武漢市醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)保基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)篩查服務(wù)項(xiàng)目合作協(xié)議》，明確自2025年12月2日起1年內(nèi)，通過第三方機(jī)構(gòu)，展開為期1年的醫(yī)保基金嚴(yán)查行動。

不難看出，大數(shù)據(jù)+第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)已然成為了當(dāng)下全國醫(yī)保基金檢查的"殺手锏"。這種大數(shù)據(jù)與現(xiàn)場檢查相結(jié)合并引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的 "穿透式"檢查模式，不僅能將檢查"顆粒度"以及檢查范圍不斷細(xì)化和擴(kuò)大，更加揪出以往那些不易被察覺的"問題"。

2026年 “點(diǎn)穴式” 飛檢+全域覆蓋！

12月13日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，會議強(qiáng)調(diào)2026年將繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行管理，持續(xù)加大飛行檢查力度，實(shí)現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費(fèi)率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“點(diǎn)穴式”飛行檢查，堅決維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。堅決支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要對必需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品應(yīng)配盡配。未來監(jiān)管將以智能為核心，形成全方位防控體系。

這意味著，2026年醫(yī)保監(jiān)管不僅“廣度夠廣”，更“精度夠準(zhǔn)”。通過大數(shù)據(jù)鎖定高風(fēng)險地區(qū)、高風(fēng)險機(jī)構(gòu)，再由第三方開展針對性檢查，輔以群眾舉報補(bǔ)充線索，讓違法違規(guī)行為“無處遁形”。

面對海量的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和復(fù)雜的監(jiān)管場景，傳統(tǒng)監(jiān)管模式難以全覆蓋、無死角。為此，多地積極探索智慧監(jiān)管模式，依托科技手段提升監(jiān)管效能。

11月底，南京市醫(yī)保局積極引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過第三方機(jī)構(gòu)，對全市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店展開為期3年的醫(yī)保基金監(jiān)管檢查，檢查內(nèi)容聚焦9大重點(diǎn)領(lǐng)域、超量開藥、回流藥等不合理行為。

以深圳為例，當(dāng)?shù)貥?gòu)建了“醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管”的三道防線，推動全市4130家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入智能監(jiān)管子系統(tǒng)，通過40萬余條智能審核規(guī)則，累計提醒攔截違規(guī)行為65.94萬次、預(yù)警金額5.89億元。同時，利用醫(yī)保碼、人臉識別等技術(shù)防范冒卡就醫(yī)，通過大數(shù)據(jù)風(fēng)控平臺篩查異常數(shù)據(jù)200萬余條，追回違法違規(guī)基金逾3.2億元，智慧監(jiān)管的精準(zhǔn)性和高效性得到充分體現(xiàn)。除此之外，福建廈門的即時結(jié)算系統(tǒng)、安徽全省統(tǒng)一的智能審核平臺等，也都成為智慧監(jiān)管的優(yōu)秀實(shí)踐。

隨著全國醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)入“常態(tài)化、智能化、社會化”新階段，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)藥企業(yè)，顯然唯有筑牢合規(guī)防線，才能應(yīng)對這場“全年無休”的嚴(yán)查。

國家會議：部署2026年醫(yī)保8大重點(diǎn)工作

會議指出，“十四五”時期，全國醫(yī)保系統(tǒng)堅持以人民為中心，主動服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展大局，堅定不移推進(jìn)醫(yī)保改革創(chuàng)新，堅持不懈完善醫(yī)保制度功能，持之以恒優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)，有力推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展取得積極成效，實(shí)現(xiàn)“十四五”圓滿收官。

一是規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保制度，提升醫(yī)保共濟(jì)保障功能。在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保基本制度及政策框架，逐步健全基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度梯次減負(fù)的基本醫(yī)療保障制度框架。穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌。目前，全國已有20個省份發(fā)文推進(jìn)省級統(tǒng)籌。

二是持續(xù)夯實(shí)參保基礎(chǔ)，推進(jìn)全民參保擴(kuò)面提質(zhì)。建立健全參保長效機(jī)制，支持靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參保，明確失業(yè)保險金代繳職工醫(yī)保。持續(xù)優(yōu)化個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。職工醫(yī)保人數(shù)占總參保人數(shù)比重逐年增長，全民參保結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化。

是拓展待遇保障內(nèi)涵，鞏固提升待遇保障水平。農(nóng)村困難群眾醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例超90%。31個省（區(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個賬省內(nèi)共濟(jì)，337個統(tǒng)籌地區(qū)開通醫(yī)保錢包并實(shí)現(xiàn)跨省共濟(jì)。31個省（區(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已將符合條件的輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保，7個省份實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用全額保障，95%的統(tǒng)籌區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保人。長期護(hù)理保險制度覆蓋約3億參保人，累計惠及超330萬名失能群眾。

四是優(yōu)化醫(yī)保支付機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展。堅持真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新和支持差異化創(chuàng)新，累計將949種藥品新增納入醫(yī)保目錄，目前醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)3253種。印發(fā)《關(guān)于支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，首次制定商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，納入19種臨床價值大、創(chuàng)新程度高、患者受益顯著的藥品。按病種付費(fèi)從試點(diǎn)起步實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，制定實(shí)施按病種付費(fèi)方案2.0版，同步建立特例單議等五大配套機(jī)制，有效解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重病人、使用新藥新技術(shù)的后顧之憂。全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展即時結(jié)算，有效緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。

五是深化醫(yī)藥價格治理，助力構(gòu)建全國醫(yī)藥統(tǒng)一大市場。迭代優(yōu)化集采措施，規(guī)范化常態(tài)化制度化推進(jìn)藥品、高值醫(yī)用耗材集采。探索推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算集采藥品耗材貨款，推動解決醫(yī)藥企業(yè)回款難的問題。統(tǒng)一規(guī)范全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目，促進(jìn)更多新技術(shù)、新設(shè)備進(jìn)入臨床使用。

六是加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，保障基金安全合理使用。積極推進(jìn)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗以及群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治，扎實(shí)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治。全面開展“四不兩直”飛行檢查，實(shí)現(xiàn)全國所有省份全覆蓋。5年來共追回醫(yī)保資金約1200億元。創(chuàng)新開展藥品追溯碼采集和監(jiān)管應(yīng)用，累計歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。

七是推進(jìn)醫(yī)保數(shù)智賦能，有效提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。統(tǒng)一28項(xiàng)高頻醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)，9成實(shí)現(xiàn)線上辦理。5年來跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算超6億人次，減少群眾墊付6600億元。建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，日均結(jié)算量2800萬人次，累計12.5億人激活醫(yī)保碼并實(shí)現(xiàn)刷碼就醫(yī)購藥。建設(shè)醫(yī)保影像云，20個省份上傳數(shù)據(jù)近2億條。

八是始終突出黨建引領(lǐng)，保障醫(yī)保事業(yè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)。推動以高質(zhì)量黨建促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，大力創(chuàng)建醫(yī)保系統(tǒng)“人民在我心中”黨建品牌，開展醫(yī)保領(lǐng)域“一幫一、一對紅”結(jié)對共建活動，有力保障醫(yī)保重點(diǎn)任務(wù)落實(shí)。

會議要求，2026年各級醫(yī)保部門深入推進(jìn)醫(yī)保改革，積極推進(jìn)科技創(chuàng)新，助力醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，持續(xù)為人民健康、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和科技進(jìn)步注入醫(yī)保新動能，努力實(shí)現(xiàn)“十五五”時期醫(yī)保事業(yè)良好開局。

一要鞏固全民參保成果，完善基本醫(yī)療保障制度。鞏固基本醫(yī)保參保覆蓋面。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資機(jī)制。持續(xù)加強(qiáng)困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理，完善常態(tài)化醫(yī)保綜合幫扶措施，健全防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制。穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，提升基金管理能力。

二要支持商業(yè)健康保險發(fā)展，健全多層次醫(yī)療保障體系。支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保銜接互補(bǔ)、差異化發(fā)展。積極落地商保創(chuàng)新藥品目錄，鼓勵商業(yè)健康保險將更多基本醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。鼓勵商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)擴(kuò)大對創(chuàng)新藥的投資規(guī)模，促進(jìn)創(chuàng)新藥研發(fā)。在個人充分授權(quán)和確保數(shù)據(jù)安全基礎(chǔ)上，為有需要的商業(yè)健康保險產(chǎn)品提供“醫(yī)保+商保”一站式清分結(jié)算服務(wù)，提高核賠效率。協(xié)同健全職工醫(yī)療互助制度，推動慈善資源與救助需求精準(zhǔn)匹配。

三要加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行管理，守牢醫(yī)保基金安全底線。持續(xù)加大飛行檢查力度，實(shí)現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費(fèi)率畸高且排名全國前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“點(diǎn)穴式”飛行檢查，堅決維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。堅決支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要對必需的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品應(yīng)配盡配。對倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為零容忍，堅決從嚴(yán)處罰。

四要積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略，推動生育保險和長期護(hù)理保險發(fā)展。推動將靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險覆蓋范圍。合理提升產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用保障水平，力爭全國基本實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個人“無自付”。將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目按程序納入基金支付范圍。全面實(shí)現(xiàn)生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。全面推進(jìn)長期護(hù)理保險制度，優(yōu)化長護(hù)服務(wù)供給。鼓勵商保機(jī)構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護(hù)理保險產(chǎn)品。

五要優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)算機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。發(fā)布按病種付費(fèi)3.0版分組方案。全面推行按季或按月特例單議評審，支持新藥耗新技術(shù)臨床使用和疑難重癥救治。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，促進(jìn)分級診療。加大醫(yī)保基金預(yù)付力度，全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時結(jié)算，探索按季度清算。全面完成40批立項(xiàng)指南編制工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目全國基本統(tǒng)一。

六要發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。支持引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良性競爭、差異化創(chuàng)新發(fā)展。深入落實(shí)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施》，提高創(chuàng)新藥多元支付能力。開展新批次國家組織藥品集采和高值醫(yī)用耗材集采。繼續(xù)推進(jìn)中成藥、中藥飲片全國聯(lián)盟采購。基本實(shí)現(xiàn)國家組織集采中選藥品耗材直接結(jié)算并積極穩(wěn)妥地擴(kuò)大至其他產(chǎn)品，提高企業(yè)回款效率。發(fā)揮好中國藥品價格登記系統(tǒng)多元價格發(fā)現(xiàn)功能，助力中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)“走出去”。

七要積極推動醫(yī)保科學(xué)化，助力新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展。加快建設(shè)全民醫(yī)保數(shù)智平臺。探索建立醫(yī)保綜合價值評價體系，將真實(shí)世界證據(jù)作為醫(yī)保在醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)入、動態(tài)管理、移出和立項(xiàng)等方面的重要決策依據(jù)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、科研機(jī)構(gòu)等廣泛參與推動醫(yī)保領(lǐng)域人工智能發(fā)展，支持有意愿的地方開展相關(guān)場景驗(yàn)證比賽。

八要持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效。加快推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)直接結(jié)算，全面實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個賬資金跨省共濟(jì)使用。全面深化應(yīng)用刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付，力爭用3年左右時間大幅度減少醫(yī)院排隊(duì)繳費(fèi)現(xiàn)象，努力打造幸福醫(yī)保、便捷醫(yī)保。

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