醫養結合溫暖“夕陽紅”

來源:人民日報海外版

在朝陽區安貞社區衛生服務中心記憶門診，一位老人在進行VR訓練。

70歲的于奶奶（左）在護士指導下拼三色立方拼圖。

關心關愛老年人健康，彰顯一個城市最溫暖的底色。截至2024年底，北京市60歲及以上常住人口達514萬人，占常住總人口的23.5%，首次突破500萬大關；80歲及以上常住人口約為68.7萬人，占比3.1%。

“十四五”時期，北京基本建成了“覆蓋城鄉、綜合連續、優質高效”的老年健康服務體系，全市老年人看病就醫的獲得感、幸福感不斷提升。

全周期健康管理

北京市衛生健康委二級巡視員徐長順介紹，已確定北京老年醫院為市級老年健康和醫養結合服務指導中心，各區分別遴選出1家老年疾病特色突出的三級醫院為區級指導中心。全市正常運行的1993個社區衛生服務中心（站），成為老年人“家門口的醫院”，2024年老年診療量達5202萬人次，占全市社區衛生服務機構總診療量的56%。

“老年人慢性病患病率較高，需要長期連續性照顧、藥物治療和定期復診，而行動不便大幅影響了他們的就醫便利性。”北京老年醫院黨委副書記、院長禹震說。

為了讓老年人“好看病”，北京暢通分級診療、上下轉診渠道，建成62個綜合醫聯體、122個市級專科醫聯體，促進服務有效銜接；搭建基層衛生預約轉診平臺，擴充號源方便掛號，369家社區衛生服務中心提供延時門診；建成117家互聯網醫院，326家醫療機構開展互聯網診療，方便患者足不出戶線上問診、線上開方、送藥到家；推動醫療機構適老化改造，建成老年友善醫療機構692家。

而在“看好病”方面，全市二級及以上綜合醫院老年醫學科開設比例超90%，多學科綜合門診（MDT）服務模式有效避免老年人多科室問診、多項目檢查。19家公立醫療機構轉型為康復機構，43家老年護理中心、26家安寧療護中心（病區）實現區級全覆蓋。

“老年醫學是面對夕陽人群的朝陽學科。作為老年健康的守門人和連續照顧者，我們要為老人在功能康復和營養支持上做加法，而在多重用藥上要做減法。除了關注其疾病，更傾聽患者和家屬的心聲，避免‘一人失能，全家失衡’。”北京協和醫院老年醫學科主任康琳說。

健康管理不等于看病就醫，還包括診前的健康教育、預防保健，以及診后的康復護理、長期照護、安寧療護。“十四五”時期，北京市累計為65歲以上老人提供健康體檢、評估和指導服務超1000萬人次；京籍老年人免費接種流感疫苗373.7萬劑、肺炎疫苗34.1萬劑。

在京津冀協同發展方面，北京市衛生健康委老齡健康處處長畢憲國介紹，三地共有542家機構已經納入京津冀醫養結合聯盟；通過醫養結合遠程協同服務平臺，實現遠程會診、科普講座、照護指導、人員培訓服務功能，有效促進優勢共享、成果共享。

醫養結合好做法

在健全老年健康服務體系、實現病有所醫的同時，在醫養結合上持續發力，通過整合醫療和養老服務資源，讓老年人既有健康保障，又能享受高質量養老服務。

目前，北京市已經形成了養辦醫、醫辦養、醫養簽約合作、醫療養老服務延伸至家庭相對成熟的多種醫養結合模式，同時積極探索“互聯網+醫養結合”服務模式。鞏固社區衛生服務機構與轄區養老機構“握手”對接機制，基本實現“應簽盡簽”。截至目前，全市醫養結合機構203家，通過一對一或一對多等方式，醫養簽約1300多對，實現養老機構醫療服務全覆蓋。

北京市豐臺區聚焦“健康活力期、健康輔助期、行動不便期、安寧療護期”4個老年周期，建設“醫護康養療”五位一體的醫養結合服務體系。豐臺區衛生健康委副主任王春說，該區推行“上門+簽約服務”模式，重點服務高齡、重病、失能及行動不便老年人，由785個家庭醫生服務團隊開展評估、上門治療及健康指導，2016年以來已累計服務近14萬人次。

北京市通州區則推出了“區域+居家”雙醫養聯合體模式。通州區衛生健康委副主任郝玥介紹，區域醫養聯合體整合全區中西醫資源，聯動23家社區衛生服務中心、5家老年護理中心和32家養老機構，為老年人提供全鏈條醫養結合服務。2025年，通州區推行“五床聯動”服務模式——通過暢通家庭養老床位、養老機構床位、家庭病床、醫療機構床位以及安寧療護床位之間的轉接通道，實現“養轉醫”零障礙。

通州區還重點發揮社區作用，選拔健康顧問、對接護理員，收集居家老人的服務需求并協調轉介至相應醫療機構。針對獨居、失能“老老人”代開藥難題，該區推出醫保代開藥白名單管理辦法，276名備案護理員為1554名備案老人提供7種慢性病長處方代開藥服務，累計服務800余人次。

記憶門診微觀察

北京市朝陽區安貞社區衛生服務中心記憶門診，是北京市衛健委2025年建成的29家社區記憶門診之一，聚焦老年期癡呆早篩早診，通過藥物治療、電子化訓練等手段，預防和延緩疾病發生。

走進記憶門診，一位老人頭戴VR眼鏡，手持手柄，在虛擬游戲中將一個個西瓜投擲到指定位置。“這類訓練有點像接乒乓球，能鍛煉老人的視覺追蹤能力、空間感知能力和手部操作精準度，讓他們走路更平衡、抓握更有力。”診室內的醫務社工說。VR訓練適用于記憶力下降、佩戴VR眼鏡無眩暈感的65歲以上老人，每周訓練3次左右，單次時長10—30分鐘。

隔壁診室里，70歲的于奶奶正有條不紊地拼著三色立方拼圖，接連拼完十幾組，難度一路遞增，她卻全都精準完成。護士溫靜在一旁耐心指導，不時給予一些提示和鼓勵。

“我剛來的時候可笨了，記憶力特別差，見了溫護士3次都記不住她的名字，在家做飯還經常燒煳鍋。”于奶奶說。如今，她不僅能準確完成三色立方拼圖，走在路上還會有意識地將車牌尾號用作練習，“4689倒過來是9864。腦子比以前轉得快多了”。

護士溫靜專門接受過老年認知康復相關培訓。日常工作中，她通過北京市腦健康初篩平臺發現異常后，為老人做進一步評估，結合患者意愿安排針對性訓練。不少老人一開始只能完成初級難度訓練，后來逐步提升到中高級，顯著的進步讓他們更愿意堅持參與訓練。

安貞社區衛生服務中心病房主任李華介紹，社區60歲以上老人占比高達44%，記憶門診依托與中日友好醫院的醫聯體合作，組建專業團隊，采用“醫務社工+醫護團隊”模式，每年為轄區65歲以上老人開展認知功能初篩并分類干預，形成了“篩查—診療—康復—隨訪—健教”全過程管理模式。中日友好醫院開通綠色通道，疑難病例可聯合會診，高級影像學檢查或體液標志物檢查就能轉診完成。

“老年認知功能障礙不只是記憶力下降，行為異常、躁狂都是常見表現。”李華說，有位80歲的阿爾茨海默癥患者，日常會出現幻覺，還伴有打人罵人的行為，家人十分苦惱。確診后，經過住院治療、藥物干預和個性化訓練，患者癥狀整體改善明顯，家庭關系也和諧了許多。（本報記者 陳靜文文/圖）

《人民日報海外版》（2026年01月13日第09版）