【患者安全】新術(shù)語：醫(yī)療煤氣燈效應

Medical Gaslighting: A New Colloquialism

編譯自：Commentary. The American Journal of Medicine. Issue 10 October 2024 圖片來自網(wǎng)絡

【引言】
“煤氣燈效應”已成為主流文化中的熱門術(shù)語，并被列為《韋氏詞典》2022年度詞匯。該術(shù)語最早源于1938年的英國戲劇《煤氣燈》，劇中一名男子策劃詭詐陰謀，試圖讓妻子相信自己精神失常，從而奪取她的遺產(chǎn)。這個曾在精神病學文獻中用于描述親密關(guān)系中操縱性互動模式的詞匯，其含義已逐漸演變，如今也涵蓋了政治領(lǐng)域的馬基雅維利式（Machiavellian）行為。近期，“醫(yī)療煤氣燈效應”這一概念被創(chuàng)造出來，用于描述患者的臨床關(guān)切遭到主治醫(yī)生不當駁回或否定的負面體驗。然而，與所有主流術(shù)語一樣，其用法很快變得聳人聽聞，且被不恰當?shù)嘏c其他各類“不良”臨床體驗混為一談——這些體驗包羅萬象，從溝通障礙、醫(yī)療方案分歧到患者期望不匹配等。在本文中，我們希望為“醫(yī)療煤氣燈效應”這一現(xiàn)象提供坦誠且客觀的視角。為改善臨床實踐中的醫(yī)患關(guān)系，這一問題必須從根源上得到解決。

Gaslight is a 1944 mystery thriller film directed by George Cukor, and adapted from the successful 1938 play Gas Light by British dramatist Patrick Hamilton.

【醫(yī)療煤氣燈效應定義】
我們將“醫(yī)療煤氣燈效應”定義為：由于醫(yī)生的認知不足、隱性偏見或醫(yī)療父權(quán)主義，在未進行適當醫(yī)療評估的情況下，否定患者真實臨床關(guān)切的行為。需要明確的是，與其他形式的煤氣燈效應不同，“醫(yī)療煤氣燈效應”中，醫(yī)護人員的行為意圖通常并非出于欺騙動機而刻意操縱患者。相反，醫(yī)療場景中的“煤氣燈效應”往往源于以下原因：醫(yī)生對疾病實體缺乏認知或理解、對特定臨床表現(xiàn)存在先入為主的觀念、對某些患者群體抱有潛意識/無意識偏見，或是單純因傲慢而認定自己在臨床知識和決策方面具有優(yōu)越性。歸根結(jié)底，大多數(shù)令人不滿的煤氣燈行為都是由系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)與偏見所驅(qū)動的。

作為不當駁回真實臨床關(guān)切的醫(yī)療煤氣燈效應

在“醫(yī)療煤氣燈效應”中，涉事醫(yī)生必然是在無正當理由或未開展必要評估的情況下，過早駁回了患者真實的臨床關(guān)切。這種現(xiàn)象在臨床實踐中確實存在，尤其多見于那些有慢性、非特異性軀體主訴的患者群體。例如，若一名有已知精神疾病/軀體形式障礙病史的患者出現(xiàn)胸痛癥狀，醫(yī)生若僅將其歸因為“心理因素”而不進行必要評估，便屬于職業(yè)失職，且構(gòu)成煤氣燈行為。然而，必須承認的是，軀體化癥狀是一個普遍存在且頗具挑戰(zhàn)性的臨床問題。對于因非特異性癥狀而反復就醫(yī)、存在健康尋求行為的患者，恰當?shù)脑\療管理需要在以下兩方面取得微妙平衡：一方面要認真對待患者的臨床主訴、維護良好的治療關(guān)系，另一方面要避免不必要或過度的檢查。

此外，醫(yī)生可能會基于合理的臨床依據(jù)——例如醫(yī)療/生理層面的無效性、低檢測前概率或不利的獲益-風險分析——拒絕患者提出的特定檢查或治療請求。在更極端的情況下，還存在部分患者為獲取次要獲益而表現(xiàn)出操縱性健康尋求行為的情況，此時醫(yī)生有必要設定嚴格的職業(yè)邊界，并完全拒絕其相關(guān)請求。

與醫(yī)生認知不足、隱性偏見或醫(yī)療父權(quán)主義相關(guān)的醫(yī)療煤氣燈效應

首先，存在一些復雜、鮮為人知或病理機制尚未明確的臨床疾病實體。由于醫(yī)學界對這些疾病的病理生理學機制缺乏共識，醫(yī)生可能會將患者合理的癥狀和主訴錯誤地歸因于非醫(yī)學原因或“功能性”原因。典型案例包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、“長新冠綜合征”或慢性萊姆病?等疾病，這些疾病常表現(xiàn)為非特異性軀體癥狀，且醫(yī)生對其認知有限，導致許多患者陷入漫長的診斷歷程，其主訴在臨床場景中反復遭到駁回或誤診。事實上，“功能性”神經(jīng)系統(tǒng)癥狀乃至明顯的精神癥狀，往往可能由潛在的器質(zhì)性病因引發(fā)，但由于醫(yī)生的認知不足和檢查力度不夠，最終被誤診為原發(fā)性精神健康問題。

其次，醫(yī)生可能持有某些隱性偏見和刻板印象，進而導致他們對不同患者采取差異化對待。眾所周知，醫(yī)療煤氣燈效應對弱勢/邊緣化患者群體的影響尤為嚴重，例如老年人、女性、少數(shù)族裔、LGBTQ群體以及精神疾病患者——這正是因為針對這些群體的潛意識偏見相對普遍。舉例來說，老年人的慢性疼痛可能被當作“衰老的自然現(xiàn)象”而被忽視；而女性的癥狀相比男性更易被淡化處理，原因是存在一種刻板印象，認為女性對自身經(jīng)歷的表達更情緒化、更具戲劇性。此外，與白人患者相比，黑人（非洲裔美國人）患者的癥狀更有可能被歸因于“詐病”。

第三，盡管患者自主權(quán)和共同決策已成為醫(yī)療服務提供中的重要理念，但仍有部分醫(yī)生在臨床決策和治療環(huán)節(jié)，固執(zhí)地秉持“醫(yī)生最懂”這一陳舊的父權(quán)主義醫(yī)療實踐價值觀。在這類情況下，醫(yī)生因優(yōu)越感而生的傲慢可能導致患者的臨床癥狀被忽視，其關(guān)切也無法得到解決。

由系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)與偏見從根本上驅(qū)動的醫(yī)療煤氣燈效應

在節(jié)奏緊張的臨床實踐中，決策往往依賴臨床啟發(fā)法或診斷算法，而這些方法本身存在認知偏誤風險。例如，“5F”原則（肥胖、多產(chǎn)、四十歲、女性、膚色白皙）是實習生常用的臨床助記符，用于記憶膽石癥的危險因素——然而，過度依賴此類簡化的經(jīng)驗法則可能會引發(fā)偏見，并導致診斷過早終止。此外，許多既定的臨床算法被發(fā)現(xiàn)包含由訓練數(shù)據(jù)或模型開發(fā)者引入的種族和性別偏見。例如，奧伯邁耶等人（2019年）的研究表明，美國廣泛使用的一款醫(yī)療算法導致黑人患者必須比白人患者“病得更重”，才能獲得同等水平的醫(yī)療護理。最后，醫(yī)學領(lǐng)域的“隱性課程”也會助長無意識隱性偏見的形成——當學生在輪轉(zhuǎn)期間，從臨床互動中觀察到歧視性或刻板印象相關(guān)行為時，這種偏見便會逐漸滋生。當系統(tǒng)性偏見根深蒂固時，不幸的是，煤氣燈效應會成為主治醫(yī)生及其學員均會表現(xiàn)出的一種習得性、潛意識且本能的行為。

【結(jié)論】

總而言之，我們認為醫(yī)療煤氣燈效應是醫(yī)療體系中一個真實存在的問題。作為醫(yī)學界同仁，我們應當進行誠懇的自我反思，并積極指出且糾正煤氣燈行為。我們的培訓文化也應著重強調(diào)以下幾點：培養(yǎng)對患者的深入理解并挖掘其潛在關(guān)切；學會以專業(yè)態(tài)度和同理心應對非特異性臨床表現(xiàn)或鮮為人知的疾病實體；識別并根除臨床護理中的隱性偏見 。

【原文】

https://www.amjmed.com/article/S0002-9343(24)00396-6/fulltext

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