保險律師何帆：保險公司咬定 “既往癥” 拒賠意外險？

三年前體檢發現腰椎有問題，現在骨折是舊傷復發，不算意外情況，不進行賠付！

意外險理賠的時候，有人聽到這樣的說法，又氣又不明所以：明明是踩空摔著造成的急性損傷，怎么就和多年前的老舊毛病扯上關系？

去年張先生在家下樓的時候不小心摔骨折了，花了6.5萬的醫療費，結果被保險公司用2019年的體檢報告給拒賠了，原因就是：“是以前腰椎退行性變導致的，不屬于意外。”

今天我們就用張先生的真實例子，看看“既往癥”能不能成為保險公司的“萬能借口”，以及怎么靠一份重要病歷扭轉理賠的局面。

案情簡介

2023年3月的一個傍晚，張先生在家下樓梯時，因樓梯燈壞了，腳下一滑摔下樓梯，而后腰疼得厲害。家人趕忙送他去醫院急診，進行CT檢查后，確診為腰椎壓縮性骨折，需馬上手術治療，總計算下來檢查費、手術費、住院費、康復治療費一共花費6.5萬元。

張大哥記起2022年8月買了份保額30萬的綜合意外險，趕緊收拾好病歷、醫療費票據以及診斷證明書，就朝著保險公司送理賠申請去了。

原以為能順利拿到補償，等了半個月，收到的竟是《拒賠通知書》，其理由讓他始料未及：“經核查你2019年的體檢報告顯示有‘腰椎稍微退行性變’，此次腰椎骨折與該舊病相關，不在意外險‘非疾病的保障范圍內，因此不予賠付。

張先生又著急又疑惑，說：“我三年前體檢就只是輕微退行性改變，平時不影響生活，這次明明是踩空摔倒的，怎么就變成老病復發了？”

他多次給保險公司客服打電話，對方要么拿“既往病史”來敷衍他，要么讓他“自己看看合同里的免責條款”，始終不肯讓步。

張先生看著手里的拒賠通告和厚厚的醫療費單據，心里越來越無奈，后來經朋友推薦找到我，他想弄明白這“既往癥”到底能不能作為拒賠的理由，自己的情況到底能不能獲得賠償。

何帆律師解讀

承接張先生的案子后，我立刻抓住核心爭議：保險公司以“既往腰椎退行性變”進行拒賠，是否存在法律依據？怎樣區分“意外導致的急性損傷”與“既往癥引發的損害”？要解答這兩個問題，需從“既往癥的法律界定”和“因果關系的司法認定”著手此乃張某理賠遇困的根源，亦是助他維權的關鍵所在。

首先要明確，《保險法》第二十二條對保險公司的舉證責任有相應規定：保險公司不能只以“存在既往病史”為由隨意拒絕賠付，還得另外提供證據，證明“本次傷害與既往癥存在直接因果關系”，也就是說，保險公司得證明“張先生的骨折是腰椎退行性變直接導致的，并非踩空摔倒造成的”，否則其拒賠依據就不成立。

我查看張先生的醫療記錄，急診病歷以及手術記錄中均記載著“外傷引發腰椎壓縮性骨折”，影像學報告同樣顯示“骨折部位為新出現的，周圍軟組織存在腫脹，契合急性創傷的狀況”，這些證據均表明，“意外摔倒”是造成骨折的直接緣由；而2019年記錄的“腰椎輕度退行性病變”乃腰椎的慢性退化，與此次急性骨折無直接關聯

就像人年紀大了會有白發一樣，但不能說白發導致了脫發，這倆根本是不一樣的事。

更關鍵的是對“以前生過什么病”的界定還有“近因準則”的運用。

好多保險合同對“既往癥”的界定不清楚，比如說只寫著“既往癥不賠付”，但是沒有解釋“什么是既往癥”“既往癥和意外的關聯程度怎么判定”。

根據《保險法》第三十條的“疑義利益解釋規則”，要是格式條款有兩種或更多種解釋情況，應該做出對被保險人有利的解釋。

張先生的腰椎有退行性病變，是輕微慢性的那種，投保的時候，保險公司沒問這個病史，也沒把它列為免責情況，這種情況下，不能把輕微慢性退行性病變當成致使骨折的既往病癥。

我曾在法院擔任員額法官，審理過數十起“既往癥拒賠”的保險糾紛案件，明白法院的裁判邏輯：會嚴格區分“意外近因”與“既往癥誘因”，若意外事故為導致損害的直接、主要原因，即便被保險人有既往癥，也不影響意外險的理賠；僅當既往癥是損害的唯一、決定性原因時，保險公司才可拒賠。

就像之前審理的一起案件，被保人患有輕微關節炎，之后因雨天路滑摔倒導致關節骨折，保險公司以“關節炎是舊疾”為借口不予賠付，最終法院判定保險公司敗訴，原因在于“摔倒是骨折的直接誘因，關節炎與骨折并無直接聯系。

談及張先生的案件，我們所做之事主要有三項：其一收集急診病歷、影像學報告等證據，用以證明骨折乃急性外傷所致；其二請醫學專家給出看法，稱“腰椎輕度退行性變不會直接引發壓縮性骨折，外力撞擊方為主要成因”；其三指出保險公司未舉證證實因果關系，拒賠之由不成立。

最后保險公司發現自己證據不夠，同意全額賠給張先生6.5萬元醫療費。

這起案子給大家提個醒：碰到“既往癥不賠”這類情況，別著急先看看醫療記錄能不能證明意外是直接原因，再核對保險公司有沒有把因果關聯解釋清楚，只要這倆沒問題，就能突破“既往癥”的限制。

簡單來說，如果保險公司拿“既往癥”當借口不賠意外險得拿出證據證明既往癥和這次受傷有直接因果關系，要是意外確實是造成傷害的直接原因，就算有既往癥也得理賠。重點是靠醫療證據判斷意外是不是近因還有既往癥，是不是只是誘因，另外依照疑義利益解釋原則合理維護被保險人的合法權益。

類似案例

不過不是所有“既往癥加意外”的案件保險公司都會輸，我以前在判決文書網上看到過另一個案件，結果和張先生的案子不正好相反，這能讓大家更明白“因果關系”的重要性。

那個案件里，被保險人李先生買意外險時，沒說自己有“嚴重骨質疏松癥”的病史醫生以前還叮囑過：“要防止摔倒，不然容易骨折”。

后來李先生在家稍微滑倒了一下，只是碰到了地面，外力很小，卻導致股骨骨折了，

保險公司調取了他完整的病史記錄和醫生的囑托，還申請了醫學鑒定，確定：“李先生骨質疏松很嚴重，稍微受點外力就可能骨折，滑倒只是個誘因，病本身才是主因。

法庭審理后認為，李先生不但隱瞞了病史，而且病癥是骨折的主要原因，最后同意了保險公司的拒賠決定。

同樣是以前生過病，還意外摔倒骨折，為啥結果差別這么大？

核心就在“因果關系的主次”，在張姓先生的案件里，意外摔倒就是骨折的直接、首要原因，以前的病只是不相關的慢性情況；在李姓先生的案件中，病癥是骨折的首要原因，意外只是細微的誘因。

這也說明，法律不僅會維護被保險人的權益，不讓保險公司拿“既往癥”隨便拒賠，還會懲罰“隱瞞病史”和“疾病主導損害”的情況一直在“保障”和“誠信”之間找平衡。

結語

“以往癥”不該成為保險公司的拒賠借口，也不應將投保人的意外損害強行算作舊疾復發，我們購買意外險，是為了抵御突然、非本意的意外風險，并非為多年前的老毛病承擔責任，一份清晰的醫療記錄，一次專業的因果分析，常常就能戳穿“以往癥拒賠”的托詞，助你拿回應得的賠償

若遇上保險公司拿以前的病歷不賠的情況，或因對既往癥條款糊里糊涂，壓根不明白咋證明意外是直接導致的，收集哪些醫療證據都不清楚，會使您的維權之路舉步維艱。

別著急，何帆律師可以帶你逐字分析保險合同，看看“既往癥”的定義合不合規，教你怎么去解讀急診病歷、影像學報告，找到能證明“意外近因”的關鍵信息，還能陪你一起和保險公司溝通，用醫學證據和法律邏輯分析他們說的“既往癥”那套話。