醫(yī)保花錢的新“標準”，讓真實世界數(shù)據(jù)說話

未來，在醫(yī)保目錄的調(diào)整中，都需要企業(yè)提供更加客觀真實的證據(jù)

文|辛穎

編 | 王小

圖/視覺中國

一個將對醫(yī)藥行業(yè)影響深遠的政策，正在慢慢展現(xiàn)出來。

2026年1月19日，全國79家醫(yī)院與國家醫(yī)保局簽約，成為真實世界醫(yī)保綜合價值評價的國家可信評價點。

這些試點醫(yī)院的主要任務就是開展真實世界研究，即醫(yī)院基于日常診療中產(chǎn)生的真實數(shù)據(jù)，包括檢查檢驗、用藥用械、手術記錄等數(shù)據(jù)，對上市后醫(yī)藥產(chǎn)品的有效性、安全性、經(jīng)濟性等進行全面評估。

最終的目標，是為醫(yī)藥市場最大的買單方醫(yī)保部門如何花錢，提供更多的科學決策依據(jù)。

過去幾年有一些探索。如北京宣武醫(yī)院牽頭全國80余家醫(yī)療機構(gòu)，開展了多批次的集采中選藥品的真實世界研究，用數(shù)據(jù)回應了有關方面對于集采中選藥品使用效果的質(zhì)疑。

一位藥企相關負責人對《財經(jīng)》表示，這套新制度將對醫(yī)藥行業(yè)的影響很大，企業(yè)要積極做好在這方面的投入布局。

國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購司司長王小寧表示，“我們迫切期待加入可信簽約點的醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮表率作用，以可靠、可用、可信的真實世界數(shù)據(jù)為基礎，從是否聚焦臨床空白領域、是否帶來突破性進展、是否滿足患者需求，是否產(chǎn)生實際獲益等不同維度，對創(chuàng)新產(chǎn)品進行價值判斷，為醫(yī)保部門的立項定價和醫(yī)藥價格管理工作。”

圍繞“真實世界綜合評價”，醫(yī)保將在哪些場景應用、有怎樣的考慮，上述簽約會場透露出一些信息。

No.1

試點將要做什么？

在上述簽約活動上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標采購指導中心主任丁一磊圍繞國家可信評價點的工作，提及主要計劃。

首先，試點醫(yī)院參與相關指南制定，主動開展醫(yī)保綜合評價。

近期，國家醫(yī)保局已經(jīng)發(fā)布一系列指南，針對藥品和醫(yī)療服務項目的真實世界醫(yī)保綜合評價工作，并公開征求社會意見。具體包括方案設計、有效性、安全性、經(jīng)濟性等要求，以及評價的檢查和同行評議等，對規(guī)范開展評價做了頂層設計。

其次，發(fā)起醫(yī)保綜合評價，主要有三種發(fā)起途徑。

第一類是由可信評價點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)起的評價；第二類是由醫(yī)藥企業(yè)發(fā)起，不過具體仍需要可信評價點醫(yī)療機構(gòu)承擔核心評價工作，當不同研究的評價結(jié)果存在差異時，更傾向于采納由多中心組成，并包含可信評價點產(chǎn)生的證據(jù)；第三類是由醫(yī)保部門發(fā)起，重點針對一些醫(yī)藥產(chǎn)品有明顯的正外部性，但缺乏發(fā)起方和資助方的項目。

No.2

真實世界數(shù)據(jù)怎么用？

未來，在醫(yī)保目錄的調(diào)整中，無論是準入前、準入中或者準入后的階段，綜合價值評價都需要企業(yè)提供更加客觀真實的證據(jù)，提供更多的佐證，來支撐整個醫(yī)保目錄調(diào)整的客觀性，

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇坦言，“在每年的醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整中，我們也深感需要更多的數(shù)據(jù)進行支撐?！?/p>

比如在申請進入醫(yī)保目錄的過程中，一些藥品只經(jīng)過單臂實驗或者臨床試驗二期就獲批上市了，在國際上有這樣的情況。但是，此時企業(yè)能夠向醫(yī)保提供的證據(jù)非常有限，可能不那么充分。所以醫(yī)保部門希望，企業(yè)可以充分利用醫(yī)保談判前的黃金階段，大約就在一年左右，進行真世界研究，來為進入醫(yī)保目錄提供更多的證據(jù)。

尤其對一些附條件審批上市的藥品，意味著這款藥有一些潛在的獲益，還缺少可信證據(jù)。目前，醫(yī)保部門也在溝通，希望如果藥企對自己的潛在獲益有足夠信心，可以在目錄準入的階段提供一個承諾，要進行真實世界的醫(yī)保綜合評價。

在藥品準入目錄之后，藥企需要提交開展真實世界的研究，來佐證可能潛在的優(yōu)勢是真實客觀存在的。進入醫(yī)保目錄的藥品每兩年續(xù)約一次，這個時候可以依據(jù)真實世界產(chǎn)生帶來的獲益，評價藥品是否符合預期，是不是符合專家組的測算，來進行檢視。

同時，對于真實世界數(shù)據(jù)的規(guī)范應用，大致有四點。

第一，要避免將來自真實世界的研究分析結(jié)果，簡單地等同于真實世界的證據(jù)；第二，藥品、耗材和醫(yī)療服務項目，需要預先設定科學可信的研究方法，確定有效可獲得的數(shù)據(jù)；第三，要特別注重加強與相關部門的溝通，在方案的設計、推進、收集、分析等要形成與相關部門的一個共識；第四，要依靠循證證據(jù)，比如基于真實世界客觀數(shù)據(jù)科學統(tǒng)計形成的循證證據(jù)，將是確定藥品耗材和醫(yī)療服務價值錨點的最重要的渠道。

No.3

打好數(shù)據(jù)應用的基礎

伴隨真實世界研究的開展，大數(shù)據(jù)的應用和管理也愈發(fā)重要。

國家醫(yī)療保障局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇表示，“我們能夠清晰地發(fā)現(xiàn)，真實世界綜合價值評價，絕不僅僅是一項孤立的科研活動，而是能夠激活、串聯(lián)、賦能多種場景的重要引擎。它的價值充分體現(xiàn)于將海量的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可信的證據(jù)，并將這些證據(jù)應用于醫(yī)保治理的生動實踐?！?/p>

統(tǒng)一的數(shù)據(jù)治理是基石，決定了評價結(jié)果的科學性與可信度。近期國務院辦公廳印發(fā)了《關于加快場景培育和開放推動新場景大規(guī)模應用的實施意見》，第一批醫(yī)保領域的場景清單將加快出臺。

此次，79家試點機構(gòu)簽訂的公約，已經(jīng)充分考慮了數(shù)據(jù)質(zhì)量相關的要求，包括制定相關的規(guī)范，數(shù)據(jù)標準化，融合多元數(shù)據(jù)等。

付超奇強調(diào)仍有三個方面需要注意。一是可比性，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)歸集的同類型數(shù)據(jù)，內(nèi)涵口徑和標準要統(tǒng)一、要一致。能夠放在一起進行有意義的比較分析。

第二是可連性，在保證安全和個人隱私的前提下，能夠?qū)⒉煌h(huán)節(jié)的真實世界數(shù)據(jù)有效關聯(lián)起來。形成完整的個人健康與醫(yī)療付費軌跡。

三是可驗證性。數(shù)據(jù)從生產(chǎn)、歸集到使用的全過程要清晰規(guī)范，確保數(shù)據(jù)來源可查、質(zhì)量可控。大數(shù)據(jù)中心，將全力配合提供技術支持，做好數(shù)據(jù)梳理，共同為真實世界評價工作打下堅實的數(shù)據(jù)基石。

同時，嚴守數(shù)據(jù)安全與隱私保護的紅線，保障所有的工作的合法合規(guī)。

主要涉及兩個方面，一是管理上限定最小必須范圍是總的前提。數(shù)據(jù)必須基于清晰合規(guī)的科研或者管理目的，非必要不授的調(diào)取、傳輸、使用、銷毀全流程都要有管理制度；二是在技術上，綜合運用加密、脫敏、訪問控制和審計溯源等技術，確保數(shù)據(jù)在禁止傳輸和使用的狀態(tài)下的安全。

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