投保7年摔傷花了15萬人保健康一分不賠 打了兩場官司要回9萬多

新聞漫畫（來源：信號新聞）

張先生連續7年投保中國人民健康保險股份有限公司深圳分公司（下稱“人保健康”）百萬醫療險，2025年因工作期間嚴重摔傷，向人保健康申請理賠，卻被告知因雇傭單位已全額墊付費用，人保健康依據損失補償原則不予賠付。于是，張先生將人保健康告上法庭，一審張先生勝訴；人保健康不服一審判決，提起上訴。近日，河南省漯河市中級人民法院對此糾紛作出二審判決，人保健康須向張先生賠付9萬余元。

“老客戶”摔傷花了15萬 人保健康決定賠付0元

2019年起，張先生便連續在人保健康投保醫療保險。2025年3月30日，他第6次續保，保單顯示基本保險金額為400萬元，方案類型為“有醫保”，免賠額1萬元，合同于2025年4月2日零時生效。2025年4月5日下午，張先生安裝陽光房時不慎從高處跌落，被緊急送往鄭州市某醫院救治。經診斷，張先生顱腦、肺、脾等多器官嚴重受傷，在院治療至2025年5月5日。期間，張先生接受了顱內血腫清除術等關鍵治療，醫療花費共計151709.63元。

出院后，張先生向人保健康提出理賠申請。然而，保險公司2025年7月10日出具《理賠決定通知書》，稱本次張先生申請的費用已由第三方全額賠付，根據損失補償原則，無可賠付金額，最終賠付額為0元。

保險公司：雇主已賠所以不賠

多次溝通無果后，張先生將人保健康訴至河南省舞陽縣人民法院，請求判令被告賠付保險金151709.63元，并承擔訴訟費用。

人保健康應訴時，又一次搬出“第三方已賠付”作為擋箭牌，稱張先生的醫療費用，已由雇傭其開展裝修工程的施工方全額支付。根據保險的損失補償原則，無需再賠付。保險公司還指出，張先生已停繳醫保，卻仍按“有醫保”條件續保，未如實告知情況，保險合同不成立。另外，張先生的狀況不符合保單中對于重大疾病的約定，觸發了免賠1萬元的條款，而且部分費用也不屬于保險責任范圍內的治療費，需額外扣除88.5元。

法院：“第三方已墊付”不是拒賠理由 未及時解除合同需擔責

法院在審判中逐一解析了雙方多個意見相左的焦點問題。第三方已全額支付醫療費，保險公司可否以損失補償原則不予理賠？法院認為，保險條款中約定的可抵扣醫療費用的補償途徑為基本醫療保險、公費醫療、政府主辦補充醫療或其他費用補償型商業醫療保險，而張先生的醫療費用由其雇傭方墊付，二者并非同一概念，不能對保險條款作擴大解釋，因此保險公司以此為由拒付不能成立。

對于張先生續保時未對“無醫保”履行告知義務，法院認為，此行為足以影響保險公司決定是否承保或提高保費，保險公司本有權主張解除合同。根據《中華人民共和國保險法》，合同解除權自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。保險公司在2025年6月30日通過詢問筆錄知曉該情況后，未在法定期限內行使合同解除權，且在后續理賠決定中，仍按合同約定進行費用理算，因此應當承擔保險責任。

治療方式不是重癥判定標準 人保健康“免賠”主張遭駁回

本案另一個爭議的焦點則是重癥判定標準。人保健康認為，因為張先生接受救治時的顱內血腫清除術，采用的是顱骨鉆孔及銑開骨瓣的方式，并非保險條款里對“開顱手術”寫明的“顱骨切開”，所以不符合雙方對重大疾病的約定，人保健康可以主張非重疾1萬元免賠的權利。法院認為，重大疾病應看病癥本身，不應限定治療方式。手術方式的選擇應根據病情決定，只要能達到治療效果，不能用格式條款限制患者選擇更合適的方式，并以此剝奪其獲得理賠的權利。而且保險公司并無證據證明投保時向張先生說清了這個免責條款，所以該條款無效。對于保險公司扣除88.5元非治療費用的要求，因費用系住院期間產生且有票據佐證，也未獲支持。

最終法院判定，人保健康應承擔向張先生賠付醫療費的責任。因為保險條款中約定，被保險人以參加基本醫療保險身份投保但未以該身份就診結算的，保險公司按應賠付金額的60%給付。據此，人保健康須向張先生支付其醫療費用151709.63元的60%，共計91025.78元。

人保健康不服一審判決，提起上訴。河南省漯河市中級人民法院于2025年12月4日對該上訴案件予以立案，并于12月19日作出二審判決，駁回上訴，維持原判。

人保健康相關工作人員回應信號新聞稱，其于2025年12月22日收到二審判決書，已立即執行了判決內容，保險金已于2025年12月26日支付給原告，目前案件已執行完畢。

律師：保險條款不能違背公平原則

信號新聞律師專家庫成員、北京市隆安（青島）律師事務所史士輝律師表示，人身保險合同糾紛的處理，要在遵循保險法基本原則的前提下，充分保護被保險人的合法權益。投保人在投保和續保時，應當如實告知自身情況的變化，這是保險合同誠實信用原則的基本要求。而保險公司在訂立合同時，也應當對免責條款等重要內容向投保人作出明確說明。對于保險條款的理解和適用，應堅持公平原則，不得通過格式條款限制被保險人的權利。（郭慧敏）

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