國(guó)家重拳出擊！一批醫(yī)院被曝光，多名醫(yī)生被暫停醫(yī)保支付資格

近段時(shí)間，國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)發(fā)布多批“各地醫(yī)保部門(mén)落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的典型案例”，其中多名醫(yī)生被暫停醫(yī)保支付資格。

第一批：

一、內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市巴林左旗濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院欺詐騙保案例

2025年3月，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)，該市巴林左旗濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院2023年1月至2025年3月違法違規(guī)使用醫(yī)保基金204萬(wàn)元，其中6名醫(yī)務(wù)人員參與偽造CT及DR檢查報(bào)告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬(wàn)元；醫(yī)務(wù)人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬(wàn)元。有的醫(yī)務(wù)人員模版式批量偽造圖像相同、報(bào)告雷同、病歷一樣的醫(yī)學(xué)文書(shū)，有的醫(yī)務(wù)人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動(dòng)，有的醫(yī)務(wù)人員因雷同病例問(wèn)題被暫停醫(yī)保支付資格，恢復(fù)資格后，仍頂風(fēng)作案，繼續(xù)參與更為嚴(yán)重的欺詐騙保活動(dòng)。

該案件經(jīng)行刑銜接已移交公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)已批捕3人，取保候?qū)?/strong>3人。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，已追回騙取的醫(yī)保基金、處違約金，并解除該機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，對(duì)該院耿某敏、杜某鑫、李某陽(yáng)、張某艷、王某忠、特某根等6名醫(yī)務(wù)人員各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年，對(duì)李某梅、劉某茹等2名醫(yī)務(wù)人員分別記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月。

二、北京市多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某伙同北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院、北京昌平博華京康醫(yī)院、北京昌平匯仁醫(yī)院欺詐騙保案例

北京市醫(yī)保局根據(jù)投訴舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查線索，對(duì)北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院、北京昌平博華京康醫(yī)院、北京昌平匯仁醫(yī)院開(kāi)展行政執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分診療項(xiàng)目收取治療費(fèi)用但實(shí)際未開(kāi)展治療，存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)保基金支出的行為。北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院騙取醫(yī)保基金支出3746.95元，北京昌平博華京康醫(yī)院騙取醫(yī)保基金支出23967.17元，北京昌平匯仁醫(yī)院騙取醫(yī)保基金支出92291.44元。三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為均由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某主導(dǎo)實(shí)施，獲利后與醫(yī)院分成。

北京市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條，責(zé)令北京昌平匯仁醫(yī)院退回騙取的醫(yī)保基金92291.44元，因妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查處理其違法行為，處四倍罰款369165.76元；責(zé)令北京博華京康醫(yī)院退回騙取的醫(yī)保基金23967.17元，處二倍罰款47934.34元；責(zé)令北京東芳茗中醫(yī)醫(yī)院退回騙取的醫(yī)保基金3746.95元，處二倍罰款7493.90元。依據(jù)《北京市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，對(duì)陳某在上述三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施的欺詐騙保行為，同時(shí)予以一次性記12分處理，終止醫(yī)保支付資格3年。將線索移送公安機(jī)關(guān)，依法追究陳某團(tuán)伙刑事責(zé)任。

三、上海市寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例

2025年5月，上海市寶山區(qū)醫(yī)保局根據(jù)全國(guó)醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作部署，對(duì)寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室2024年1月至2025年4月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)抽查復(fù)查。發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)違反康復(fù)診療規(guī)范、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)欺詐騙保4766元，同時(shí)存在超范圍支付、過(guò)度診療、超量開(kāi)藥等違法行為，造成醫(yī)保基金損失119219.06元。

寶山區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第四十條，對(duì)該機(jī)構(gòu)作出處理處罰：一是責(zé)令改正；二是責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金支出和造成的醫(yī)保基金損失，合計(jì)123985.06元；三是處行政罰款195510元，其中對(duì)騙取的醫(yī)保基金支出4766元處3.5倍罰款16681元，對(duì)造成的醫(yī)保基金損失119219.06元處1.5倍罰款178829元；四是責(zé)令上海寶山區(qū)保龍養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室暫停康復(fù)科醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月。依據(jù)《上海市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，對(duì)參與虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)保基金支出的吳某勝、吳某等人分別記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月；對(duì)參與超醫(yī)保范圍支付等造成醫(yī)保基金損失的王某佳、朱某月、王某雪、黃某亮、李某等人各記5分。

四、江西省九江市永修縣虬津鎮(zhèn)張公渡村衛(wèi)生室欺詐騙保案例

2025年4月，永修縣醫(yī)保局通過(guò)數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)，2024年1月至2025年3月，該縣虬津鎮(zhèn)張公渡村衛(wèi)生室通過(guò)醫(yī)保結(jié)算5565人次，醫(yī)療總費(fèi)用25.95萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)22.81萬(wàn)元，其中特困人員就診3473人次，醫(yī)療總費(fèi)用16.05萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)16.05萬(wàn)元。經(jīng)調(diào)查，多名特困人員表示2024年1月至2025年3月期間并未在該村衛(wèi)生室就診，村衛(wèi)生室涉嫌通過(guò)非法收集特困人員的社保卡或醫(yī)保碼，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，騙取醫(yī)保基金。

永修縣醫(yī)保局將欺詐騙保線索移送至公安機(jī)關(guān)依法追究該村衛(wèi)生室醫(yī)生陳某進(jìn)、蔡某花刑事責(zé)任；對(duì)陳某進(jìn)、蔡某花一次性各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年。同時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)聯(lián)動(dòng)衛(wèi)生健康部門(mén)，做好醫(yī)務(wù)服務(wù)接續(xù)工作，確保基層醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性。

五、貴州省貴陽(yáng)白云心血管病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例

2025年5月，貴陽(yáng)市白云區(qū)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)群眾舉報(bào)對(duì)貴陽(yáng)白云心血管病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科開(kāi)展核查。經(jīng)查，該醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷(xiāo)存不符等違法違規(guī)問(wèn)題，造成醫(yī)保基金損失37242.73元。該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、科主任曾某祥未能正確履職，未對(duì)科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行有效管理，醫(yī)保病歷、醫(yī)囑、收費(fèi)項(xiàng)目審核等工作存在漏洞，醫(yī)用耗材管理混亂。康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)杜某敏，在醫(yī)囑執(zhí)行與費(fèi)用核對(duì)工作中履職不到位。以上二人對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金、造成醫(yī)保基金損失分別負(fù)有主要責(zé)任、重要責(zé)任。

白云區(qū)醫(yī)保部門(mén)依據(jù)服務(wù)協(xié)議，追回該醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金37242.73元，處30%違約金11172.82元，并扣減醫(yī)保年度考核分；對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，并將線索移送至同級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)。依據(jù)《貴州省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理記分規(guī)則》，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科科主任曾某祥記3分，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)杜某敏記2分，并在該院公示《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格擬處理告書(shū)》，開(kāi)展警示教育。

六、安徽省滁州市定遠(yuǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院違法使用醫(yī)保基金案例

2025年，安徽省醫(yī)保局飛行檢查組在對(duì)滁州市定遠(yuǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金損失45453.28元。其中，該院檢驗(yàn)科主任鈕某為了達(dá)到濫用抗生素多報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保基金的目的，篡改部分患者血常規(guī)檢驗(yàn)單數(shù)值。

定遠(yuǎn)縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，對(duì)定遠(yuǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院追回造成的醫(yī)保基金損失45453.28元，并處1.5倍罰款68179.92元。依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，對(duì)該院檢驗(yàn)科主任鈕某記6分。

第二批

一、海南省三亞市北京同仁堂海口藥店有限責(zé)任公司三亞分公司、三亞新風(fēng)街店協(xié)助中介公司、參保人員有組織套取職工參保人員個(gè)人賬戶資金案例

2025年4月，海南省三亞市醫(yī)保局根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，對(duì)北京同仁堂海口藥店有限責(zé)任公司三亞分公司、三亞新風(fēng)街店兩家藥店開(kāi)展行政執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店及其工作人員協(xié)助中介公司、參保人員有組織套刷異地職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，購(gòu)買(mǎi)安宮牛黃丸并轉(zhuǎn)賣(mài)套現(xiàn)非法獲利，涉及資金330萬(wàn)余元。三亞市醫(yī)保局已將問(wèn)題線索移送公安機(jī)關(guān)偵辦。

三亞市醫(yī)保服務(wù)中心依據(jù)《海南省定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》相關(guān)約定，解除與北京同仁堂海口藥店有限責(zé)任公司三亞分公司、三亞新風(fēng)街店兩家定點(diǎn)零售藥店簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《海南省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程》，對(duì)兩家零售藥店主要負(fù)責(zé)人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕分別一次性記12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。醫(yī)保部門(mén)已實(shí)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)，被終止醫(yī)保支付資格的零售藥店主要負(fù)責(zé)人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕3年內(nèi)在全國(guó)所有定點(diǎn)零售藥店不得再次登記備案為主要負(fù)責(zé)人、執(zhí)業(yè)藥師。

二、江西省贛州市贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)康佰家福康大藥房萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)店、贛州呈祥大藥房有限公司偽造處方、串換藥品騙取醫(yī)保基金案例

2025年5月，江西省贛州市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)投訴舉報(bào)線索，對(duì)贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)康佰家福康大藥房萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)店、贛州呈祥大藥房有限公司開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，上述兩家定點(diǎn)零售藥店存在偽造處方、將保健品串換成醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)等欺詐騙保違法行為，以及將醫(yī)保目錄外藥品串換成醫(yī)保藥品納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法行為，共計(jì)造成醫(yī)保基金損失共計(jì)27711.63元。郭某英作為兩家定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)以上違法行為負(fù)主要責(zé)任。

贛州市醫(yī)保局直屬分局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)康佰家福康大藥房萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)店退回醫(yī)保基金11594.23元，對(duì)其欺詐騙保違法行為處騙取金額2倍的行政罰款9299元，對(duì)其將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算違法行為處造成醫(yī)保基金損失1.1倍的行政罰款2454.05元，共計(jì)罰款11753.05元；責(zé)令贛州呈祥大藥房有限公司退回醫(yī)保基金16117.4元，對(duì)其欺詐騙保違法行為處騙取金額2倍的行政罰款9888.56元，對(duì)其將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算違法行為處造成醫(yī)保基金損失1.1倍的行政罰款9854.15元，共計(jì)罰款19742.71元。依據(jù)《江西省贛州市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與上述兩家定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《江西省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，對(duì)藥店主要負(fù)責(zé)人郭某英兩次分別記11分，年度累計(jì)記22分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案。醫(yī)保部門(mén)已實(shí)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動(dòng)，被終止醫(yī)保支付資格的定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人郭某英1年內(nèi)在全國(guó)所有定點(diǎn)零售藥店不得再次登記備案為主要負(fù)責(zé)人。

三、湖南省婁底市老百姓大藥房串換醫(yī)保藥品、違規(guī)刷卡套取醫(yī)保基金案例

2025年6月，微信視頻號(hào)曝光湖南省婁底市老百姓大藥房部分門(mén)店將保健品串換成醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)。經(jīng)查，2025年5月20日至5月29日，涉事網(wǎng)友先后到11家老百姓大藥房門(mén)店購(gòu)買(mǎi)保健品，其中6家老百姓大藥房門(mén)店在網(wǎng)友出示親屬醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會(huì)保障卡時(shí)未核實(shí)其身份，將保健品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算，騙取醫(yī)保基金支出。此前醫(yī)保部門(mén)已全面部署開(kāi)展相關(guān)自查自糾工作，涉事定點(diǎn)零售藥店仍頂風(fēng)作案。

2025年6月25日，婁底市醫(yī)保局責(zé)令?yuàn)涞资欣习傩沾笏幏?家門(mén)店退回騙取的醫(yī)保基金，并處行政罰款，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與該6家機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《湖南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》的規(guī)定，對(duì)6家定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人每人記9分，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月。

四、浙江省紹興市嵊州市永樂(lè)堂大藥房有限公司串換藥品欺詐騙保案例

2025年3月，紹興市醫(yī)保局對(duì)嵊州市永樂(lè)堂大藥房有限公司開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，該機(jī)構(gòu)藥師郭某紅將保健品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算64次，騙取醫(yī)保基金支出2498.44元；藥師俞某英將保健品串換成醫(yī)保藥品結(jié)算10次，騙取醫(yī)保基金支出406.02元；藥師屠某英串換藥品3次，騙取醫(yī)保基金支出80.53元；營(yíng)業(yè)員茹某莉串換藥品6次，騙取醫(yī)保基金支出229.81元。

紹興市醫(yī)保局將檢查情況移交嵊州市醫(yī)保局處理。嵊州市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條，責(zé)令嵊州市永樂(lè)堂大藥房有限公司退回騙取的醫(yī)保基金3214.8元，處騙取金額2倍罰款6429.6元，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除與該機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。在執(zhí)法過(guò)程中，該定點(diǎn)零售藥店個(gè)別人員故意隱瞞關(guān)鍵證據(jù)、拒不承認(rèn)相關(guān)事實(shí)，對(duì)抗案件調(diào)查，性質(zhì)惡劣。依據(jù)《浙江省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》的規(guī)定，對(duì)該定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人吳某蘭及藥師郭某紅、俞某英、屠某英各記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月。

第三批：

一、遼寧省撫順市博愛(ài)醫(yī)院串換診療服務(wù)項(xiàng)目欺詐騙保案例

2025年9月，遼寧省撫順市醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查移交線索，對(duì)撫順博愛(ài)醫(yī)院立案調(diào)查。通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)該院存在誘導(dǎo)、協(xié)助他人虛假就醫(yī)，將細(xì)胞浴、足浴及美容等非醫(yī)療項(xiàng)目串換為中醫(yī)診療項(xiàng)目并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等欺詐騙保問(wèn)題。

撫順市醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令撫順博愛(ài)醫(yī)院退回醫(yī)保基金54,166.97元，對(duì)其欺詐騙保行為處騙取金額5倍罰款270,834.85元，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。根據(jù)《遼寧省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師岳某一次性記11分，暫停支付資格6個(gè)月。涉嫌欺詐騙保的相關(guān)案件線索同步移送公安部門(mén)。

二、貴州省六盤(pán)水市水曠醫(yī)院（現(xiàn)六盤(pán)水水礦醫(yī)院）虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目欺詐騙保案例

2025年6月，貴州省六盤(pán)水市醫(yī)保局根據(jù)群眾舉報(bào)線索，對(duì)六盤(pán)水市水曠醫(yī)院（現(xiàn)六盤(pán)水水礦醫(yī)院）進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在醫(yī)生休假未在院，病程記錄有查房簽名；康復(fù)治療師虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目收取費(fèi)用并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；虛記“磁熱療法”治療項(xiàng)目穴位數(shù)量等欺詐騙保問(wèn)題。

六盤(pán)水市醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令該院退回造成損失的醫(yī)保基金，對(duì)虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目等行為處騙取金額5倍罰款4386741.80元。根據(jù)《貴州省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定，對(duì)負(fù)主要責(zé)任張某某、董某分別記11分、10分，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月、3個(gè)月。案件線索同步移送公安及衛(wèi)生健康部門(mén)。

三、浙江省嘉興平湖市聚隆大藥房協(xié)助冒名購(gòu)藥騙取醫(yī)保基金案例

2025年4月，浙江省嘉興平湖市醫(yī)保局接群眾實(shí)名舉報(bào)，對(duì)嘉興平湖市聚隆大藥房開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)該藥房執(zhí)業(yè)藥師宋某某在明知對(duì)方持有非本人社會(huì)保障卡的情況下，通過(guò)登記虛假購(gòu)藥信息、隱瞞實(shí)際購(gòu)藥人身份等方式為其刷卡結(jié)算，提供醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)便利。后宋某某主動(dòng)提出留存該社會(huì)保障卡，將需自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的補(bǔ)腎強(qiáng)身膠囊、鹿茸、麥冬等，串換成阿莫西林膠囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用醫(yī)保藥品，在1個(gè)月內(nèi)分5次結(jié)算。為防止串換后藥品進(jìn)銷(xiāo)存信息與實(shí)際庫(kù)存不符，宋某某將其他顧客自費(fèi)結(jié)算的藥品費(fèi)用通過(guò)留存的社會(huì)保障卡進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，進(jìn)一步掩蓋騙保事實(shí)。

平湖市醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令退回基金損失，對(duì)該藥店處以騙取金額2倍罰款，暫停6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。根據(jù)《浙江省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定，對(duì)執(zhí)業(yè)藥師宋某某記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月。

四、重慶市潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金案例

2025年4月，重慶市潼南區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門(mén)對(duì)潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)其存在過(guò)度診療、患者未領(lǐng)取中藥材及通宣理肺丸等藥品但上傳醫(yī)保結(jié)算、對(duì)未實(shí)施針灸、電針、推拿等理療項(xiàng)目的參保人員虛計(jì)收費(fèi)騙取醫(yī)保基金等問(wèn)題。

潼南區(qū)醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令該機(jī)構(gòu)退回基金損失，對(duì)過(guò)度診療等違法行為處造成醫(yī)保基金損失1倍罰款，對(duì)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等行為處騙取金額2倍罰款，暫停6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。根據(jù)《重慶市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定，對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)生何某記10分。

后根據(jù)藥品追溯碼重復(fù)疑點(diǎn)線索，發(fā)現(xiàn)何某還存在將醫(yī)保藥品重復(fù)掃碼結(jié)算行為，再次記4分。何某本年度支付資格記分累計(jì)達(dá)到12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得登記備案。

來(lái)源 | 國(guó)家醫(yī)保局

編輯 | 目兮

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