何帆律師：何帆CINⅡ級(jí)等于原位癌嗎？保險(xiǎn)公司拒賠 8 萬(wàn)

病理報(bào)告顯示為CINⅡ級(jí)，被保人依據(jù)保單中“原位癌能賠輕癥”的約定去申請(qǐng)8萬(wàn)的理賠款，可保險(xiǎn)公司以“報(bào)告沒(méi)清晰表明基底膜完好”為由予以拒賠，那這類糾紛該怎么解決？

案情回顧：確診CINⅡ級(jí)后去理賠，因?yàn)椴±韴?bào)告細(xì)節(jié)問(wèn)題被拒絕，

2021年，30歲的陳女士為自己購(gòu)置了一份包含輕癥保障的重大疾病保險(xiǎn)，條款中提及“原位癌屬于輕癥，可賠付保額的20%，也就是8萬(wàn)元”，2023年，陳女士于婦科體檢時(shí)察覺(jué)宮頸存在異常，經(jīng)進(jìn)行宮頸活檢后，病理報(bào)告確診為“宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)（CINⅡ級(jí)）。

醫(yī)生跟陳女士講，CINⅡ級(jí)屬于癌前病變，有些病例很有很大可能就會(huì)發(fā)展成宮頸癌，得趕緊去做宮頸錐切手術(shù)，

手術(shù)后陳女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)輕癥理賠，結(jié)果收到被拒絕賠付的通知，

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)稱，CINⅡ級(jí)可不等于原位癌，而且病理報(bào)告沒(méi)把“基底膜完整”清晰界定清楚，不滿足合同中“原位癌得有基底膜完整”的理賠條件。

陳女士覺(jué)得保險(xiǎn)公司故意提高理賠門檻，雙方商量沒(méi)結(jié)果后，決定走法律途徑解決，

要弄清楚這起糾紛的關(guān)鍵，首先得明白CINⅡ級(jí)和原位癌在醫(yī)學(xué)上的聯(lián)系以及診斷的規(guī)范，

子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN乃與子宮頸癌緊密相關(guān)的癌前病變，依病變程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)級(jí)別越高，變?yōu)樽訉m頸癌的風(fēng)險(xiǎn)越大，其中CINⅢ級(jí)包含重度異形增生與原位癌，原位癌是癌細(xì)胞局限在上皮層以內(nèi)，未突破基底膜，無(wú)侵襲或轉(zhuǎn)移能力，屬早期病變。

從醫(yī)學(xué)角度看，CINⅡ級(jí)還沒(méi)到原位癌那地步，但已經(jīng)屬于中度異型增生，是宮頸癌發(fā)展的首要階段，臨床通常用手術(shù)治療來(lái)預(yù)防癌變。

本案里陳女士的病理報(bào)告沒(méi)明確“基底膜完好”，可是CINⅡ級(jí)的診斷本身就意味著病變局限在上皮層，而且手術(shù)記錄顯示“病變沒(méi)突破基底膜”。

保險(xiǎn)公司就因?yàn)閳?bào)告沒(méi)標(biāo)那個(gè)細(xì)節(jié)就不賠，這明顯沒(méi)考慮臨床診療的實(shí)際判定，

作為處理過(guò)不少女性健康類保險(xiǎn)糾紛的保險(xiǎn)理賠律師，我認(rèn)為本案的爭(zhēng)議關(guān)鍵是：保險(xiǎn)公司能不能以“病理報(bào)告沒(méi)寫基底膜完整”為由否定CINⅡ級(jí)和原位癌的關(guān)聯(lián)，接下來(lái)拒賠？

依據(jù)《保險(xiǎn)法》之規(guī)定對(duì)于保險(xiǎn)合同中有關(guān)疾病定義的條款，需結(jié)合醫(yī)學(xué)常識(shí)與臨床實(shí)際予以解讀，不可脫離實(shí)際設(shè)定過(guò)于嚴(yán)苛之條件，原位癌的關(guān)鍵特征為“病變局限在上皮層，未沖破基底膜”，而CINⅡ級(jí)作為癌前病變，其病理特性與早期原位癌存在重合，臨床處理方式亦相近，例如手術(shù)切除

在這個(gè)案子里，保險(xiǎn)公司把“病理報(bào)告明確寫明基底膜完整”當(dāng)作硬性的條件，但是卻沒(méi)有顧及到基層醫(yī)院在病理報(bào)告里的表述方式：通常情況下，如果沒(méi)有特意說(shuō)“基底膜突破”，那就意味著病變處在局部的狀態(tài)。

法官在審理這類案件的時(shí)候，一般會(huì)把術(shù)后病理結(jié)果和手術(shù)記錄都綜合起來(lái)參考，以此來(lái)做出判斷，不會(huì)只盯著報(bào)告里文字的那一種說(shuō)法。

遇到這類案例時(shí)，法官一般會(huì)這樣處理：如果臨床診斷以及治療結(jié)果都顯示病變符合原位癌的特征，不過(guò)保險(xiǎn)公司卻因?yàn)閳?bào)告中的細(xì)節(jié)描述不夠清晰就拒絕賠付，這就屬于不合理地提升理賠門檻，違背了輕癥險(xiǎn)種“早發(fā)現(xiàn)、早治療”的保障本意。

但為啥有的CIN病變能賠，有的不能賠？這個(gè)案例或許能說(shuō)明：王女士被確診是CINⅢ級(jí)，病理報(bào)告寫的是“重度異型增生，局部可疑癌變”，沒(méi)明確“基底膜完好”，保險(xiǎn)公司拒賠后，法院同意了拒賠決定。

兩份方案結(jié)果不一樣，是因?yàn)闂l款約定和病理依據(jù)不同，

王女士的保險(xiǎn)單中，原位癌的定義清楚地標(biāo)明為"病理報(bào)告明確顯示基底膜完整"，并且該條款還采用加粗字體予以突出，投保時(shí)業(yè)務(wù)員也特意進(jìn)行了講解。

另外王女士的病理報(bào)告里有“局灶可疑癌變”的說(shuō)法法院覺(jué)得，不能排除基底膜突破的可能，

因此，法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司拒賠合法，

這也再次說(shuō)明，在法律維權(quán)的時(shí)候，條款清楚和病理證據(jù)足夠很重要，

結(jié)語(yǔ)

CIN病變的理賠爭(zhēng)議，恰似“病理專業(yè)詞匯”的理解之事，實(shí)際乃保險(xiǎn)公司條款解釋與臨床實(shí)踐的較量，諸多當(dāng)事人遭遇此類拒賠情形時(shí)，要么因看不懂病理報(bào)告而放棄，要么因不知如何將條款與病情關(guān)聯(lián)而處被動(dòng)。

何帆律師處理這類糾紛具備自身獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其擁有醫(yī)學(xué)背景，能夠精準(zhǔn)闡釋病理報(bào)告中“異型增生”“基底膜”等術(shù)語(yǔ)的臨床意義，可明確不同級(jí)別CIN病變的理賠界限，不會(huì)被保險(xiǎn)公司的片面解釋所誤導(dǎo)；

曾擔(dān)任過(guò)保險(xiǎn)公司的法律顧問(wèn)，知曉保險(xiǎn)公司常用的利用病理報(bào)告細(xì)節(jié)進(jìn)行拒賠的手段，能迅速找出對(duì)方邏輯上的漏洞；

并且有著多年法官的從業(yè)經(jīng)歷，從裁判的角度能預(yù)先判斷案件的重點(diǎn)，再結(jié)合臨床指南和診療記錄構(gòu)建起有力的維權(quán)邏輯。

每個(gè)案件的病理表述、條款約定、醫(yī)院層級(jí)皆有可能改變結(jié)果，就像此案件中，若陳女士的病理報(bào)告明確寫著“基底膜沖破”，這樣結(jié)果極有可能大不相同，