蘭州：追回醫(yī)保基金近億元

來(lái)源：觀瀾新聞

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據(jù)蘭州市醫(yī)療保障局1月21日通報(bào)，2025年，蘭州市醫(yī)保系統(tǒng)通過(guò)深化專項(xiàng)整治、創(chuàng)新智慧監(jiān)管、強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)等一系列“組合拳”，全方位織密扎牢基金監(jiān)管網(wǎng)。全年共追回醫(yī)保基金9951.17萬(wàn)元，行政罰款4439.59萬(wàn)元，切實(shí)守護(hù)了人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

蘭州市醫(yī)保局將基金監(jiān)管納入深化群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題集中整治重點(diǎn)，聯(lián)合公檢法、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門，聚焦3個(gè)方面45項(xiàng)整治重點(diǎn)，形成監(jiān)管合力。

專項(xiàng)整治期間，蘭州整改定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)面清單自查問(wèn)題168個(gè)，向紀(jì)檢監(jiān)察及相關(guān)部門移送問(wèn)題線索87個(gè)，清繳追回違法違規(guī)資金5157.68萬(wàn)元。同時(shí)，推動(dòng)健全完善制度6項(xiàng)，高效解決“12345”熱線群眾急難愁盼問(wèn)題676件，專項(xiàng)整治工作取得顯著成效。

針對(duì)群眾反映強(qiáng)烈的過(guò)度診療、過(guò)度檢查等行為，蘭州市創(chuàng)新運(yùn)用“大數(shù)據(jù)篩查—病歷核查—專家評(píng)審”模式，查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)16家，追回基金80.15萬(wàn)元。聚焦超量開(kāi)藥、舉報(bào)線索及省級(jí)任務(wù)書(shū)線索，共核查處理各類問(wèn)題88件，追回基金142.34萬(wàn)元。

此外，堅(jiān)持“嚴(yán)辦嚴(yán)查、壓茬推進(jìn)”，加快國(guó)家、省級(jí)飛檢移交線索辦理。全年檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3840家，處理2910家，其中約談2586家，行政處罰152家，暫停醫(yī)保協(xié)議48家，保持了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

為提升監(jiān)管效能，蘭州市醫(yī)保局全面配合市紀(jì)委監(jiān)委，創(chuàng)新實(shí)踐“專項(xiàng)整治+智慧監(jiān)督”模式。建立嵌入專班、研判會(huì)商等4項(xiàng)工作機(jī)制，構(gòu)建“一次住院重復(fù)檢查”“低標(biāo)準(zhǔn)住院”等8種智能監(jiān)測(cè)模型，實(shí)現(xiàn)對(duì)海量醫(yī)保數(shù)據(jù)的快速篩查和精準(zhǔn)鎖定。

通過(guò)大數(shù)據(jù)賦能，全年核實(shí)并移交紀(jì)委問(wèn)題線索833條，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)499家。其中，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)立案22件，黨紀(jì)政務(wù)處分8人；醫(yī)保部門立案257件，追回基金879.29萬(wàn)元，罰款350.44萬(wàn)元，“行紀(jì)銜接”成效顯著。

在強(qiáng)化監(jiān)管的同時(shí)，蘭州市醫(yī)保局注重源頭治理。一方面，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，全市主動(dòng)上繳違規(guī)使用基金5157.68萬(wàn)元，主體責(zé)任意識(shí)明顯增強(qiáng)。另一方面，積極推進(jìn)醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)及藥品耗材追溯碼應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管信息化、規(guī)范化。

此外，通過(guò)開(kāi)展“醫(yī)保基金安全靠大家”集中宣傳月活動(dòng)、警示教育大會(huì)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，全方位擴(kuò)面宣傳，進(jìn)一步提升了醫(yī)保干部和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)人員的政策水平，營(yíng)造了全社會(huì)共同維護(hù)基金安全的良好氛圍。

編輯 | 岳青、楊晶宇

責(zé)編 | 丁守敏

主編 | 狄春華、肖波