宿州市醫(yī)保局深耕“七優(yōu)”實(shí)踐 交出民生保障堅(jiān)實(shí)答卷

2025年，宿州市醫(yī)保系統(tǒng)堅(jiān)持錨定民生靶心，以“優(yōu)”為綱精準(zhǔn)施策，在基金運(yùn)行、待遇保障、基金監(jiān)管、改革協(xié)同、價(jià)格管理、經(jīng)辦效能、作風(fēng)建設(shè)七大領(lǐng)域持續(xù)發(fā)力，交出亮眼“七優(yōu)”答卷，切實(shí)提升群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感與滿意度。

優(yōu)運(yùn)行強(qiáng)根基，保障體系更穩(wěn)固

聚焦基金運(yùn)行與參保覆蓋雙提升，筑牢醫(yī)保事業(yè)發(fā)展根基。

基金運(yùn)行保持穩(wěn)健。居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)余可支撐9.42個(gè)月，職工醫(yī)保累計(jì)結(jié)余可支撐49個(gè)月，2024年度居民、職工醫(yī)保整體支付率分別達(dá)92.25%、97.36%，通過(guò)構(gòu)建“四結(jié)合”風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金收支平衡、安全可控。

參保擴(kuò)面成效顯著。創(chuàng)新建立“雙線推進(jìn)”參保動(dòng)員機(jī)制，成功承辦全省全民參保集中宣傳月啟動(dòng)儀式，依托“一人一檔”參保信息庫(kù)開(kāi)展精準(zhǔn)摸排動(dòng)員，2025年度參保目標(biāo)完成率達(dá)98.7%，2026年居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)469.8萬(wàn)人，參保完成率96.49%，全民參保格局持續(xù)鞏固。

長(zhǎng)效機(jī)制試點(diǎn)亮點(diǎn)突出。推行政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)模式，投入430萬(wàn)元專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于基層醫(yī)保政策宣傳，積極探索“醫(yī)保+金融+通信”跨界合作路徑，通過(guò)繳費(fèi)減免、話費(fèi)資助參保等特色舉措，激發(fā)群眾參保積極性，構(gòu)建起多元化參保服務(wù)體系。

優(yōu)待遇強(qiáng)保障，惠民力度再升級(jí)

堅(jiān)持普惠性與精準(zhǔn)性并重，持續(xù)升級(jí)醫(yī)保待遇保障水平。

醫(yī)保商保協(xié)同發(fā)力。連續(xù)兩年聯(lián)合民政、紅十字會(huì)等部門(mén)，為困難群眾提供“安徽惠民保”參保資助，2025年資助2941名困難群眾參保，投入保費(fèi)39.63萬(wàn)元，累計(jì)賠付167人次、180.8萬(wàn)元；2026年計(jì)劃資助3501人，保費(fèi)46.99萬(wàn)元，進(jìn)一步織密多層次醫(yī)療保障網(wǎng)。

保障范圍不斷拓展。成立跨省異地就醫(yī)工作專(zhuān)班，優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，調(diào)整銀屑病、強(qiáng)直性脊柱炎等3類(lèi)門(mén)診慢特病年度支付限額，直接惠及3200名參保患者，減輕門(mén)診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

困難群體精準(zhǔn)幫扶。對(duì)特困人員等困難群體實(shí)施大病保險(xiǎn)傾斜政策，起付線降低50%、報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，全年醫(yī)療救助支出2.59億元，救助比例達(dá)76.67%；分類(lèi)資助28.74萬(wàn)名困難群眾參保，資助金額9606.76萬(wàn)元，切實(shí)兜住兜牢民生底線。

優(yōu)監(jiān)管強(qiáng)底線，基金安全筑屏障

構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、智能化監(jiān)管體系，堅(jiān)決守護(hù)群眾“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。

全覆蓋檢查重拳出擊。2025年累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2456家次，追回違規(guī)基金及行政罰款合計(jì)9227.27萬(wàn)元(其中行政罰款1638.48萬(wàn)元)，暫停服務(wù)協(xié)議67家、解除服務(wù)協(xié)議35家，移交問(wèn)題線索55件，形成有力震懾。

專(zhuān)項(xiàng)整治精準(zhǔn)突破。圍繞4大方面14項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，制定71條具體整改措施，整改各類(lèi)問(wèn)題140個(gè)，問(wèn)責(zé)12人；聚焦血液透析、過(guò)度診療等突出問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，追繳違規(guī)基金超770萬(wàn)元，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

監(jiān)管機(jī)制不斷完善。成立市局“大監(jiān)管”領(lǐng)導(dǎo)小組，打破經(jīng)辦與監(jiān)管權(quán)責(zé)壁壘，組織省級(jí)飛行檢查2批次、市級(jí)交叉互查3批次，推動(dòng)形成全市醫(yī)保監(jiān)管“一盤(pán)棋”格局。

智能監(jiān)管提質(zhì)增效。升級(jí)醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，構(gòu)建多場(chǎng)景防欺詐模型，累計(jì)觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提醒1141.41萬(wàn)次，遠(yuǎn)程查床覆蓋47家醫(yī)院；在全省率先上線慢病審核監(jiān)管子系統(tǒng)，涉及醫(yī)保費(fèi)用2732.54萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管從“人工核查”向“智能預(yù)警”轉(zhuǎn)變。

優(yōu)改革強(qiáng)協(xié)同，制度紅利廣釋放

以改革破解發(fā)展難題，以協(xié)同釋放制度紅利，推動(dòng)醫(yī)保改革向縱深發(fā)展。

國(guó)家試點(diǎn)成效斐然。扎實(shí)推進(jìn)DIP支付方式改革、醫(yī)保藥品外配處方規(guī)范化管理兩項(xiàng)國(guó)家試點(diǎn)工作，創(chuàng)新綜合系數(shù)調(diào)整機(jī)制，相關(guān)改革經(jīng)驗(yàn)在全省醫(yī)保系統(tǒng)培訓(xùn)班上交流推廣；聚焦生長(zhǎng)激素缺乏癥等重點(diǎn)病種和藥品，強(qiáng)化多部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，提升慢病全鏈條管理水平。

“雙通道”管理規(guī)范高效。實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)藥店電子處方全流轉(zhuǎn)，全年流轉(zhuǎn)電子處方31114筆，流轉(zhuǎn)率、取藥率位居全省前列，方便群眾購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)。

數(shù)據(jù)賦能精準(zhǔn)發(fā)力。組建230人醫(yī)保專(zhuān)家?guī)欤ㄆ谙蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)推送基金運(yùn)行數(shù)據(jù)分析報(bào)告，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、合理控制醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

優(yōu)價(jià)采強(qiáng)實(shí)效，醫(yī)藥負(fù)擔(dān)穩(wěn)下降

深化醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革，推進(jìn)醫(yī)藥集采擴(kuò)面增效，持續(xù)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

價(jià)格改革縱深推進(jìn)。作為省級(jí)醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，調(diào)增186個(gè)、調(diào)降57個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，聯(lián)動(dòng)調(diào)整207個(gè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格對(duì)接國(guó)省政策，患者自付比例降低0.04%，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。

閉環(huán)管理形成合力。建立“價(jià)改+監(jiān)管”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)護(hù)理類(lèi)、穴位敷貼等新調(diào)整項(xiàng)目費(fèi)用監(jiān)管，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化資源配置、提升服務(wù)質(zhì)量。

集采惠民落地生根。全市142家公立醫(yī)院全面落地23批集采藥品和5批高值耗材，“集采藥店”從36家擴(kuò)圍至103家，年銷(xiāo)售集采藥品800余萬(wàn)元，為群眾節(jié)約藥費(fèi)超1000萬(wàn)元，服務(wù)患者12萬(wàn)余人次，讓集采紅利直達(dá)基層群眾。

優(yōu)經(jīng)辦強(qiáng)效能，服務(wù)體驗(yàn)更便捷

以數(shù)字化轉(zhuǎn)型為抓手，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，構(gòu)建便捷高效的醫(yī)保服務(wù)體系。

創(chuàng)新結(jié)算模式獲國(guó)推。即時(shí)結(jié)算改革經(jīng)驗(yàn)被國(guó)家醫(yī)保局推廣，在31家醫(yī)院?jiǎn)?dòng)試點(diǎn)并撥付資金1007.85萬(wàn)元，創(chuàng)新推行集采藥品“不見(jiàn)面”結(jié)算、困難群眾“同步結(jié)算”，提升結(jié)算效率。

數(shù)智服務(wù)全省領(lǐng)先。構(gòu)建市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)經(jīng)辦數(shù)智服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，上線基層代辦子系統(tǒng)，助力“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”提質(zhì)擴(kuò)容，讓群眾就近能辦、便捷快辦。

便民舉措落地見(jiàn)效。推行生育津貼“免申享”服務(wù)，惠及1552名女職工，發(fā)放津貼3518.77萬(wàn)元；融合智能語(yǔ)音與12345政務(wù)服務(wù)熱線，全年接聽(tīng)醫(yī)保咨詢約15萬(wàn)人次，84項(xiàng)高頻服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“線上辦”，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。

優(yōu)作風(fēng)強(qiáng)黨建，隊(duì)伍建設(shè)提效能

堅(jiān)持黨建引領(lǐng)，強(qiáng)化作風(fēng)建設(shè)，鍛造高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)化醫(yī)保干部隊(duì)伍。

能力建設(shè)走深走實(shí)。聯(lián)合專(zhuān)業(yè)院校、外地先進(jìn)醫(yī)保部門(mén)舉辦專(zhuān)題培訓(xùn)班，提升干部政策解讀、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、風(fēng)險(xiǎn)防控等專(zhuān)業(yè)能力。

助企服務(wù)暖心務(wù)實(shí)。擦亮“暖心醫(yī)保 一生守護(hù)”黨建品牌，開(kāi)展“醫(yī)保暖心助企行”專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)，走訪企業(yè)53家，開(kāi)展政策宣傳36次，辦結(jié)企業(yè)訴求38項(xiàng)，助力優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境。

信訪辦理高效規(guī)范。建立信訪工作周例會(huì)點(diǎn)評(píng)、月度分析研判機(jī)制，壓實(shí)工作責(zé)任，信訪辦件量同比減少302件，平均辦結(jié)天數(shù)從1.4天壓縮至0.96天。

2025年，宿州市醫(yī)保系統(tǒng)以“七優(yōu)”實(shí)踐為抓手，將政策紅利與服務(wù)溫度深度融合，全方位筑牢了民生保障底線。下一步，宿州市醫(yī)保系統(tǒng)將持續(xù)堅(jiān)守為民初心，深化醫(yī)保改革、強(qiáng)化基金監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)供給，不斷完善多層次醫(yī)療保障體系，以更實(shí)舉措、更優(yōu)服務(wù)推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為增進(jìn)民生福祉、建設(shè)現(xiàn)代化美好宿州提供堅(jiān)實(shí)醫(yī)保支撐。(徐松)