守好看病錢 鑄牢安全網(wǎng) 2025年蘭州市追回醫(yī)保基金近億元

據(jù)蘭州市醫(yī)療保障局1月21日通報，2025年，蘭州市醫(yī)保系統(tǒng)通過深化專項整治、創(chuàng)新智慧監(jiān)管、強化部門聯(lián)動等一系列組合拳，全方位織密扎牢基金監(jiān)管網(wǎng)。全年共追回醫(yī)保基金9951.17萬元，行政罰款4439.59萬元，切實守護了人民群眾的看病錢、救命錢。

蘭州市醫(yī)保局將基金監(jiān)管納入深化群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治重點，聯(lián)合公檢法、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，聚焦3個方面45項整治重點，形成監(jiān)管合力。

專項整治期間，全市整改定點醫(yī)藥機構(gòu)負面清單自查問題168個，向紀檢監(jiān)察及相關(guān)部門移送問題線索87個，清繳追回違法違規(guī)資金5157.68萬元。同時，推動健全完善制度6項，高效解決“12345”熱線群眾急難愁盼問題676件，專項整治工作取得顯著成效。

針對群眾反映強烈的過度診療、過度檢查等行為，蘭州市創(chuàng)新運用“大數(shù)據(jù)篩查—病歷核查—專家評審”模式，查處醫(yī)療機構(gòu)16家，追回基金80.15萬元。聚焦超量開藥、舉報線索及省級任務(wù)書線索，共核查處理各類問題88件，追回基金142.34萬元。

此外，堅持“嚴辦嚴查、壓茬推進”，加快國家、省級飛檢移交線索辦理。全年檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)3840家，處理2910家，其中約談2586家，行政處罰152家，暫停醫(yī)保協(xié)議48家，保持了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

為提升監(jiān)管效能，蘭州市醫(yī)保局全面配合市紀委監(jiān)委，創(chuàng)新實踐“專項整治+智慧監(jiān)督”模式。建立嵌入專班、研判會商等4項工作機制，構(gòu)建“一次住院重復(fù)檢查”“低標準住院”等8種智能監(jiān)測模型，實現(xiàn)對海量醫(yī)保數(shù)據(jù)的快速篩查和精準鎖定。

通過大數(shù)據(jù)賦能，全年核實并移交紀委問題線索833條，涉及醫(yī)療機構(gòu)499家。其中，紀檢監(jiān)察機關(guān)立案22件，黨紀政務(wù)處分8人；醫(yī)保部門立案257件，追回基金879.29萬元，罰款350.44萬元。

在強化監(jiān)管的同時，蘭州市醫(yī)保局注重源頭治理。一方面，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾，全市主動上繳違規(guī)使用基金5157.68萬元，主體責任意識明顯增強。另一方面，積極推進醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點及藥品耗材追溯碼應(yīng)用，實現(xiàn)監(jiān)管信息化、規(guī)范化。

此外，通過開展“醫(yī)保基金安全靠大家”集中宣傳月、警示教育大會及業(yè)務(wù)培訓班，全方位擴面宣傳，進一步提升了醫(yī)保干部和定點機構(gòu)人員的政策水平，營造了全社會共同維護基金安全的良好氛圍。

記者 田小東

（蘭州晚報）