JACC綜述：心血管-腎臟-代謝綜合征的飲食和運動策略（IF=22.3）

心血管-腎臟-代謝綜合征（CKM）累及幾乎所有器官系統(tǒng)，其漸進性功能障礙會導(dǎo)致疾病發(fā)生與死亡風險升高。針對飲食、體力活動和行為改變等生活方式因素的非藥物干預(yù)，是CKM綜合征管理的基石。生活方式干預(yù)不僅在CKM綜合征早期階段（0-2期）的零級預(yù)防和一級預(yù)防中起關(guān)鍵作用，對于3期的亞臨床心血管疾病（CVD）及4期的已確診CVD同樣至關(guān)重要。

JACC（IF=22.3）于2025年6月發(fā)布了一篇綜述，闡述了隨機對照試驗（RCTs）中針對CKM綜合征各階段特定生活方式干預(yù)的證據(jù)，探討生活方式干預(yù)在不同階段的影響。

原文鏈接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacadv.2025.101788

BMI，體重指數(shù)；CVD，心血管疾病；HbA1c，糖化血紅蛋白；CAD，冠狀動脈疾病；PAD，外周動脈疾病；6MWT，6分鐘步行試驗

CKM綜合征0期：預(yù)防代謝風險因素

CKM綜合征0期代表無任何CKM風險因素的健康狀態(tài)。該階段個體無肥胖問題（BMI和腰圍均正常），血糖正常、血壓正常、血脂譜正常，無腎臟疾病或亞臨床/臨床CVD。此階段個體的目標是維持這些健康參數(shù)（即零級預(yù)防），并盡量降低CKM風險。

肥胖是2型糖尿病、高血壓和高甘油三酯血癥等代謝風險因素的主要驅(qū)動因素。在生命早期進行生活方式干預(yù)以縮短風險因素的暴露時間，或可帶來顯著的長期獲益。

兒童青少年預(yù)防

目前大多數(shù)CKM綜合征0期RCTs主要針對兒童青少年群體，通常通過調(diào)整飲食來預(yù)防肥胖，部分試驗會結(jié)合體力活動。2024年Cochrane Meta分析納入了172項RCTs，189707名5-11歲兒童，結(jié)果顯示：短期（12周至9個月）和中期（9個月至15個月）隨訪中，體力活動與飲食干預(yù)可使BMI下降（平均差值為-0.11 kg/m2）。這種獲益似乎主要來自體力活動干預(yù)，因為單純飲食干預(yù)對BMI無顯著影響。

中國的DECIDE-Children研究中，24所學校被隨機分配至體力活動+飲食干預(yù)組或常規(guī)組，顯示出生活方式干預(yù)可適度降低BMI。

綜合現(xiàn)有證據(jù)表明，對于CKM 0期青少年，可能需要結(jié)合飲食與體力活動雙重干預(yù)來降低BMI、預(yù)防肥胖。

推廣健康習慣是一種潛在的可規(guī)模化應(yīng)用的非藥物干預(yù)手段。西班牙的一項學校綜合健康促進計劃顯示兒童脂肪測量指標有所改善，但不同分組間的知識-態(tài)度-習慣評分并未出現(xiàn)差異。未來此類研究或需調(diào)查干預(yù)措施的接受度，以評估其可持續(xù)性。

成人預(yù)防

對成年人而言，抗阻運動是預(yù)防CKM的有效非藥物療法。一項針對RCTs的Meta分析表明，抗阻運動訓練對多項心臟代謝指標具有積極影響，包括降壓、減少甘油三酯和空腹血糖水平等。

CKM綜合征1期：肥胖與代謝風險干預(yù)

CKM綜合征1期以脂肪過量或功能障礙為特征，表現(xiàn)為超重/肥胖、腹型肥胖或糖耐量異常，不伴有其他代謝風險因素或慢性腎臟病。其診斷標準包括：BMI≥25kg/m2（亞洲人群≥23kg/m2）、女性腰圍≥88cm/男性≥102cm（亞洲人群≥80cm/≥90cm）、空腹血糖100-124mg/dL或HbA1c 5.7%-6.4%。

肥胖

生活方式干預(yù)脂肪過多的初期策略主要依賴于熱量限制與飲食質(zhì)量提升。飲食干預(yù)的效果，尤其是熱量限制，與個體的依從性及干預(yù)持續(xù)時間相關(guān)。

適當熱量限制（約1200-1500kcal/d）結(jié)合行為干預(yù)的RCTs結(jié)果顯示，受試者在20周內(nèi)平均減重約8.5公斤。極低熱量飲食（<800-1000 kcal/d）聯(lián)合行為干預(yù)（<3個月）可使受試者在12-16周內(nèi)減重約20公斤。但大多數(shù)飲食干預(yù)在為期1年的隨訪中僅能實現(xiàn)<5%的減重效果。

就探究飲食結(jié)構(gòu)的減重RCTs而言，在長期隨訪中，只要制造相似程度的熱量缺口，無論宏量營養(yǎng)素構(gòu)成如何，不同飲食方案帶來的減重效果基本相當。

糖尿病

多項RCTs已探究了生活方式干預(yù)對CKM綜合征1期的長期效應(yīng)。多項糖尿病預(yù)防試驗已顯示出飲食、運動可降低糖尿病前期人群的糖尿病發(fā)病率。如大慶糖尿病研究中，僅低脂飲食或聯(lián)合運動干預(yù)均降低了中國糖耐量異常成年參與者6年隨訪期間的糖尿病發(fā)病率。

高血壓

減重為CKM 1期高血壓的預(yù)防策略之一。在一項II期試驗中，超重/肥胖且血壓處于正常高值（定義為＜140/90mmHg）的受試者被隨機分配至減重干預(yù)組、限鈉組、聯(lián)合干預(yù)組或常規(guī)照護組。與常規(guī)照護相比，干預(yù)組在6個月時減重稍多，但效果在3年隨訪期間逐漸減弱。減重、限鈉均能降低收縮壓。無論是否聯(lián)合限鈉，減重均能降低高血壓發(fā)病率，顯示出減重在CKM 1期管理中的重要性。

對未患高血壓的個體而言，減少飲食中鈉攝入是降低血壓的有效策略。但單一營養(yǎng)素的調(diào)整往往比較困難，采用健康的膳食模式可能更具可行性。研究顯示，DASH飲食模式在高血壓和無高血壓人群中均顯示出降壓效果。非高血壓人群聯(lián)合限鈉可顯示出額外的降壓效果。

CKM綜合征2期：代謝風險因素與慢性腎臟病管理

CKM綜合征2期患者表現(xiàn)為代謝風險因素，如高甘油三酯血癥（甘油三酯水平≥135mg/dL）、高血壓、代謝綜合征、2型糖尿病或慢性腎臟病。生活方式干預(yù)在CKM 2期人群中尤為關(guān)鍵，尤其是高血壓和2型糖尿病。

高血壓

DASH、DASH聯(lián)合限鈉的降壓效果在不同基線血壓人群中均得到驗證，并延伸至已患高血壓的個體，確立了DASH飲食與限鈉作為高血壓管理的核心措施。

減重、增加活動及限酒也被推薦為血壓管理的干預(yù)手段。PREMIER試驗納入了血壓偏高但未用藥的參與者，接受這些措施相關(guān)定期咨詢6個月后，較對照組（僅一次血壓相關(guān)咨詢和相關(guān)資料）顯著降低了收縮壓，聯(lián)合DASH飲食后的血壓有所降低，但沒有顯示出統(tǒng)計學意義。

DEW-IT試驗證實，服用一種降壓藥的高血壓患者使用非藥物干預(yù)也可以獲得類似的降壓效果。

血脂改善

試驗顯示富含碳水的DASH飲食可降低血壓和低密度脂蛋白膽固醇，但同時也降低了高密度脂蛋白膽固醇，而對甘油三酯無顯著影響。OmniHeart試驗結(jié)果顯示，通過用蛋白質(zhì)或不飽和脂肪（主要是單不飽和脂肪）替代部分碳水化合物來改良DASH飲食，有助于改善高血壓患者的血壓和血脂狀況。

糖尿病和肥胖

對于2型糖尿病和肥胖成年患者，建議通過生活方式干預(yù)減重。多項研究顯示，飲食干預(yù)結(jié)合或不結(jié)合運動干預(yù)是有效的短期減重策略，但其長期維持效果有限，這與當前公認的肥胖屬于慢性復(fù)發(fā)性疾病的理念一致。

運動訓練是改善血糖控制的另一重要生活方式干預(yù)策略。HART-D試驗表明，有氧聯(lián)合抗阻運動相較對照組顯著降低HbA1c，而單純有氧或抗阻運動均未達到顯著效果。值得注意的是，聯(lián)合訓練組還改善了心肺適應(yīng)能力、脂肪量和腰圍，表明兩種運動模式協(xié)同增效。

心血管風險

PREDIMED試驗在CKM 2期人群中評估了飲食干預(yù)的心血管效應(yīng)。該試驗招募了2型糖尿病或至少具有3項傳統(tǒng)心血管風險因素的成年人，與低脂飲食相比，補充特級初榨橄欖油或堅果的地中海飲食組參與者心血管事件風險顯著降低。

CKM綜合征3期：亞臨床CVD管理

CKM綜合征3期的特征是出現(xiàn)亞臨床CVD，存在脂肪過量或功能障礙、代謝風險因素、慢性腎臟病。

亞臨床動脈粥樣硬化性CVD通常通過冠狀動脈鈣化、動脈粥樣硬化斑塊進行判斷。亞臨床心衰可通過超聲心動圖參數(shù)及血清心臟生物標志物來識別。

DISCO-CT試驗招募了疑似冠狀動脈疾病，行CT檢查后顯示亞臨床動脈粥樣硬化或非阻塞性冠狀動脈疾病的患者，在接受最佳藥物治療的情況下，接受個性化營養(yǎng)計劃及咨詢指導(dǎo)的患者，更大程度地減少了非鈣化斑塊體積。

在CKM早期觀察到的運動訓練對心血管的益處，同樣適用于CKM 3期，尤其是對于心衰風險升高的個體。一項試驗針對左心室肥厚且心臟生物標志物升高的參與者，與團體瑜伽/拉伸課程/居家課程相比，高強度運動訓練（個性化訓練和心率監(jiān)測設(shè)備）1年后顯著提高了參與者的體能水平，并降低了心肌僵硬度。鑒于心肌僵硬度在心衰中的重要性，尤其是射血分數(shù)保留型患者，運動訓練是高風險心衰中間表型的有效預(yù)防策略。

CKM綜合征4期：臨床CVD管理

CKM綜合征4期的特征是存在臨床CVD，包括冠心病、腦卒中、外周動脈疾病（PAD）、心衰、房顫，這些患者同時伴有脂肪過量或功能障礙、代謝風險因素和/或慢性腎臟病。

飲食干預(yù)

與前幾期飲食干預(yù)RCTs不同，CKM 4期RCTs關(guān)注CVD結(jié)局。一項研究納入入組前6個月內(nèi)有心梗病史的成年患者，平均隨訪27個月后，與一般飲食建議相比，接受富含α-亞麻酸的地中海飲食建議的患者，心血管死亡或非致死性急性心梗風險降低了73%。與其結(jié)果一致，CORDIOPREV研究中冠心病患者中位隨訪7年后，地中海飲食顯示出比低脂飲食更大的心血管獲益。

食鹽替代品作為限鈉方法之一，具有額外的心血管益處。CKM 4期患者用氯化鉀替代普通食鹽中的氯化鈉后，可降低血壓并預(yù)防心血管事件。

運動干預(yù)

冠心病成年患者可從包含運動訓練與教育的心臟康復(fù)中獲益。心臟康復(fù)可降低心梗風險和全因住院率，并改善冠心病患者生活質(zhì)量。對于穩(wěn)定型心絞痛合并冠心病患者，運動訓練聯(lián)合低脂飲食較常規(guī)照護可減輕心肌缺血并延緩冠狀動脈疾病進展。其他綜合運動、飲食及其他風險因素調(diào)整的多因素干預(yù)RCTs也觀察到類似結(jié)果，可減緩冠狀動脈粥樣硬化進展，減少心臟事件。

PAD患者的典型癥狀是間歇性跛行，運動是其有效治療方法。運動計劃可減輕疼痛、改善生活質(zhì)量并增加跛行患者的步行距離。

心衰患者的主要問題是運動耐量下降。運動訓練可顯著改善患者的運動能力。左心室射血分數(shù)全譜系的心衰患者，甚至射血分數(shù)保留型心衰患者，均可從運動訓練中獲益。對于肥胖和糖尿病為主要風險因素的部分射血分數(shù)保留型心衰患者，減重可能是改善其運動能力的補充策略。

肥胖和缺乏體力活動似乎是房顫發(fā)生發(fā)展的可調(diào)控驅(qū)動因素。多項RCTs證實，通過生活方式干預(yù)調(diào)整這些因素可改善房顫癥狀。癥狀性陣發(fā)性或持續(xù)性房顫成年患者中（平均BMI約33-34kg/m2），極低熱量飲食結(jié)合書面運動計劃較對照組改善了房顫癥狀發(fā)生頻率和嚴重程度。對運動訓練影響陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的長期評估也觀察到類似獲益。

CKM綜合征病程從脂肪過量及功能失調(diào)到CVD，跨越了多個階段。大量RCTs支持通過飲食調(diào)整、活動和行為干預(yù)進行CKM早期預(yù)防、亞臨床及臨床CVD的管理。生活方式干預(yù)可及性強、可推廣性高且成本低廉，可影響關(guān)聯(lián)多個器官系統(tǒng)的功能障礙，是貫穿各階段管理CKM綜合征的一線療法。

參考文獻：JACC Adv. 2025 Jun;4(6 Pt 2):101788.doi: 10.1016/j.jacadv.2025.101788.