基于底層邏輯提升醫(yī)保合規(guī)“境界”

評論

當(dāng)前，隨著醫(yī)保支付方式改革深入推進(jìn)，醫(yī)保合規(guī)內(nèi)涵正在發(fā)生深刻演變：從對醫(yī)療費用表象的被動控制，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療行為內(nèi)在價值的主動引導(dǎo)與購買。醫(yī)保合規(guī)的底層邏輯是“基于證據(jù)的規(guī)范診療”：只有當(dāng)醫(yī)療行為在每一個關(guān)鍵節(jié)點都遵循堅實的科學(xué)證據(jù)，醫(yī)保基金為“健康”付費而非為“活動”付費的承諾才能得以實現(xiàn)。

醫(yī)療行為中的微觀循證邏輯體現(xiàn)在一系列環(huán)環(huán)相扣的臨床決策節(jié)點上。如果這些節(jié)點出現(xiàn)邏輯斷裂，匯聚到宏觀層面，便表現(xiàn)為醫(yī)保基金使用效率的低下、可持續(xù)壓力的加劇以及監(jiān)管成本的攀升。

診斷是醫(yī)療行為的起點，也是醫(yī)保支付的依據(jù)，其循證邏輯的基本內(nèi)涵是：診斷并非猜測，而是基于病史、體征及輔助檢查證據(jù)的邏輯推論；醫(yī)生能夠評估不同檢查手段的診斷效能，選擇最優(yōu)的診斷路徑，避免“撒網(wǎng)式”檢查。例如，對于一名低概率的肺栓塞患者，遵循Wells評分（鑒別或判定肺栓塞發(fā)生風(fēng)險的評分標(biāo)準(zhǔn)）等臨床決策規(guī)則，可以避免不必要的、昂貴且具有輻射風(fēng)險的CT肺動脈造影檢查。

治療方案的抉擇是醫(yī)療資源消耗最集中的環(huán)節(jié)，也是循證邏輯與醫(yī)保合規(guī)交集的核心。此環(huán)節(jié)循證邏輯的基本內(nèi)涵是：醫(yī)生超越個人經(jīng)驗，通過系統(tǒng)檢索并嚴(yán)格評價不同治療方案的隨機對照試驗、系統(tǒng)評價等高級別證據(jù)，綜合權(quán)衡療效、安全性、成本以及患者的價值觀與偏好。例如，對于穩(wěn)定性冠心病患者，利用支架手術(shù)和積極藥物評估的臨床結(jié)果等研究證據(jù)，優(yōu)先選擇藥物治療而非在所有情況下都進(jìn)行介入治療。

醫(yī)療是一個動態(tài)過程，初始治療方案的療效需要被客觀評價，并據(jù)此進(jìn)行調(diào)整。療效評價與方案調(diào)整是合規(guī)性的動態(tài)保障。此環(huán)節(jié)循證邏輯的基本內(nèi)涵是：醫(yī)生設(shè)定客觀的療效評價指標(biāo)并定期評估。若療效不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)，需再次循證，探究原因并調(diào)整方案，而非慣性延續(xù)或隨意更改。例如，對初始降壓治療效果不佳的患者，應(yīng)遵循指南進(jìn)行方案調(diào)整，或排查繼發(fā)性原因。

將醫(yī)保合規(guī)牢固地建立在循證邏輯的微觀基礎(chǔ)之上，需要一個多維度、系統(tǒng)性的協(xié)同推進(jìn)戰(zhàn)略。

開發(fā)更加完善的智能臨床決策支持系統(tǒng)。該系統(tǒng)要整合患者個體數(shù)據(jù)與最新循證指南，在醫(yī)生決策的瞬間主動推送個體化、循證的治療方案建議，并對偏離指南的行為給出基于證據(jù)的風(fēng)險提示與原因分析；建設(shè)結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)，設(shè)計強制結(jié)構(gòu)化字段，引導(dǎo)醫(yī)生在病歷中記錄其診斷依據(jù)、治療決策的循證考量和療效評價指標(biāo)。這將使循證思維過程得以顯性化、標(biāo)準(zhǔn)化，為合規(guī)審查提供清晰的邏輯軌跡。

以經(jīng)濟(jì)激勵強化循證邏輯的導(dǎo)向作用。精細(xì)化DRG/DIP分組與權(quán)重設(shè)定，分組器和權(quán)重的調(diào)整應(yīng)更加密切地結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，確保支付標(biāo)準(zhǔn)能夠精準(zhǔn)反映遵循規(guī)范診療的合理成本。探索基于循證實踐過程的績效支付，將一部分醫(yī)保支付與循證邏輯關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量指標(biāo)掛鉤，如“核心病種臨床路徑入組率”“指南推薦藥物使用率”“療效評估完成率”等，直接獎勵高標(biāo)準(zhǔn)的循證實踐。

從事后糾偏向事中導(dǎo)航轉(zhuǎn)型。實施基于循證邏輯鏈的智慧監(jiān)管，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的規(guī)則庫應(yīng)從簡單的項目限制升級為“循證邏輯關(guān)系庫”，系統(tǒng)應(yīng)能自動識別“診斷—治療方案—療效評價”鏈條中的邏輯斷點。推行以教育為導(dǎo)向的合規(guī)評議，組建由臨床專家、藥學(xué)專家和醫(yī)保管理者組成的合規(guī)評議委員會，對于非惡意的邏輯偏離，幫助醫(yī)生理解合規(guī)要求背后的科學(xué)原理，促進(jìn)其認(rèn)知轉(zhuǎn)變與能力提升。

未來，要通過技術(shù)、支付與監(jiān)管的協(xié)同創(chuàng)新，持續(xù)加固微觀醫(yī)療行為中的循證邏輯鏈條，推動醫(yī)保合規(guī)從一項外部強制任務(wù)內(nèi)化為醫(yī)療服務(wù)提供者提升專業(yè)水準(zhǔn)、彰顯職業(yè)價值的內(nèi)在追求。這不僅是醫(yī)保基金可持續(xù)運行的保障，更是整個醫(yī)療衛(wèi)生體系實現(xiàn)更高水平、更高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。

直面健康熱點

分享真知灼見

文：四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任 夏鳴

編輯：馬楊

校對：楊真宇

審核：李詩堯 徐秉楠