新版醫(yī)保落地！114 種新藥進(jìn)報(bào)銷(xiāo)，3 類人群報(bào)銷(xiāo)更省心

清晨的醫(yī)院門(mén)診大廳，總能看到拿著處方單反復(fù)核算費(fèi)用的患者。有人為一瓶靶向藥的價(jià)格猶豫再三，有人因慢性病需長(zhǎng)期用藥背負(fù)沉重經(jīng)濟(jì)壓力，還有罕見(jiàn)病家庭在 “有藥無(wú)錢(qián)” 的困境中輾轉(zhuǎn)。2026 年 1 月 1 日起，新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄正式落地，首版商保創(chuàng)新藥目錄同步生效，114 種新藥通過(guò)國(guó)家談判大幅降價(jià)納入醫(yī)保，三類重點(diǎn)人群迎來(lái)用藥保障升級(jí)，更構(gòu)建起 “醫(yī)保托底、商保補(bǔ)位” 的多層次保障體系，為無(wú)數(shù)家庭帶去切實(shí)暖意。這場(chǎng)覆蓋全國(guó)的醫(yī)療保障調(diào)整，不僅是藥品清單的動(dòng)態(tài)優(yōu)化，更是我國(guó)醫(yī)保制度從 “保基本” 向 “保健康” 轉(zhuǎn)型的生動(dòng)實(shí)踐，每一處細(xì)節(jié)都藏著對(duì)民生需求的精準(zhǔn)回應(yīng)。

醫(yī)保目錄的年度調(diào)整早已不是新鮮事，但此次 88% 的談判成功率創(chuàng)下近七年新高，傳遞出明確的政策信號(hào)：只要藥物具備真正的臨床價(jià)值，就能通過(guò)制度化路徑走進(jìn)尋常患者的診療方案。新增的 114 種藥品中，50 種為一類創(chuàng)新藥，九成以上是近五年獲批上市的新藥，覆蓋腫瘤、慢性病、罕見(jiàn)病、兒童用藥等多個(gè)領(lǐng)域。這些藥品并非簡(jiǎn)單補(bǔ)充，而是瞄準(zhǔn)臨床診療中的痛點(diǎn)難點(diǎn)，通過(guò)國(guó)家談判實(shí)現(xiàn)平均降價(jià)，部分明星藥物降價(jià)幅度顯著，讓曾經(jīng)價(jià)格高昂的 “救命藥”“好藥” 變得觸手可及。與此同時(shí)，29 種臨床價(jià)值不高、存在更好替代方案或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品被調(diào)出目錄，這種 “有進(jìn)有出” 的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，讓有限的醫(yī)保基金向更具性價(jià)比的藥品傾斜，實(shí)現(xiàn)基金使用效率的最大化。調(diào)整后，新版醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至 3253 種，西藥與中成藥結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，既守住了基本保障的底線，又兼顧了醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的前沿需求。

腫瘤診療領(lǐng)域的保障升級(jí)最為直觀。新增的 36 種腫瘤用藥中，不乏針對(duì)肺癌、乳腺癌、胰腺癌、淋巴瘤等高發(fā)腫瘤的靶向藥和免疫藥，不少藥物剛獲批不久就以罕見(jiàn)速度納入醫(yī)保，打破了創(chuàng)新藥 “上市易、落地難” 的僵局。以一款治療 KRAS 靶點(diǎn)肺癌的新藥為例，2025 年 5 月才正式獲批，短短半年就通過(guò)醫(yī)保談判確定支付價(jià)格，讓這類曾經(jīng)無(wú)針對(duì)性靶向藥可用的患者，終于能用上高效且可負(fù)擔(dān)的治療藥物。治療三陰性乳腺癌的蘆康沙妥珠單抗，其兩項(xiàng)核心適應(yīng)癥均被納入目錄，為這類治療手段有限的惡性腫瘤患者提供了新選擇；針對(duì)套細(xì)胞淋巴瘤的匹妥布替尼片、彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤的格菲妥單抗，以及宮頸癌的艾帕洛利托沃瑞利單抗等藥物的加入，進(jìn)一步豐富了腫瘤治療的用藥譜系。更值得關(guān)注的是，國(guó)談抗癌藥實(shí)行免起付線政策，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例大幅提高，慢特病備案后在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例更高，部分藥品自付比例低至個(gè)位數(shù)，徹底改變了以往 “一人患癌，全家返貧” 的困境。對(duì)于腫瘤患者而言，醫(yī)保目錄的更新不僅降低了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更讓他們?cè)诼L(zhǎng)治療路上多了一份底氣與希望。

慢性病患者的用藥體驗(yàn)也迎來(lái)質(zhì)的提升。此次新增 12 種慢性病用藥，精準(zhǔn)覆蓋糖尿病、高膽固醇血癥等高發(fā)慢性病領(lǐng)域，其中多款藥物憑借獨(dú)特優(yōu)勢(shì)解決了患者的實(shí)際困擾。治療高血脂的英克司蘭鈉是備受關(guān)注的亮點(diǎn)之一，這款藥物一年僅需注射兩次，相較于傳統(tǒng)每日服藥或定期注射的降脂藥，極大提升了患者的用藥依從性，尤其適合老年患者或記憶力不佳、行動(dòng)不便的人群。經(jīng)過(guò)醫(yī)保談判，這款藥物降價(jià)幅度超過(guò)六成，報(bào)銷(xiāo)后患者一年自付費(fèi)用僅需兩千左右，徹底告別了以往 “想用藥卻用不起” 的尷尬。治療糖尿病的替爾泊肽等新藥納入目錄，為血糖控制不佳的患者提供了更多治療選擇，幫助他們更好地管理病情、預(yù)防并發(fā)癥。慢性病患者往往需要長(zhǎng)期用藥，門(mén)診慢特病備案政策的優(yōu)化讓保障更貼心，備案后患者可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受高比例報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需頻繁住院跑腿，既節(jié)省了時(shí)間成本，又減少了不必要的醫(yī)療支出。這種從藥品供給到報(bào)銷(xiāo)流程的全鏈條優(yōu)化，讓慢性病管理真正落到實(shí)處，助力患者實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量生活。

罕見(jiàn)病患者的保障缺口被進(jìn)一步填補(bǔ)，10 種罕見(jiàn)病特效藥納入醫(yī)保，涵蓋朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、骨髓纖維化等疾病。罕見(jiàn)病雖發(fā)病率低，但患者往往面臨 “用藥貴、用藥難” 的雙重困境，一款特效藥年治療費(fèi)用動(dòng)輒數(shù)十萬(wàn)元，遠(yuǎn)超普通家庭承受能力。此次納入目錄的鹽酸吉卡昔替尼片，為骨髓纖維化患者帶來(lái)了精準(zhǔn)治療方案，通過(guò) “基本醫(yī)保 + 大病保險(xiǎn) + 醫(yī)療救助” 三重兜底保障，部分地區(qū)低保戶、特困人員、重度殘疾人可實(shí)現(xiàn)零自付，徹底緩解了這類家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。蘆沃美替尼片等針對(duì)罕見(jiàn)病的藥物納入，讓更多小眾病患群體不再被醫(yī)療保障遺忘。兒童用藥保障也同步升級(jí)，18 種兒童專用藥進(jìn)入目錄，涵蓋生長(zhǎng)發(fā)育、感染性疾病、注意力缺陷多動(dòng)障礙等領(lǐng)域，部分藥品自付比例最低僅為 5%，為患病兒童家庭減輕了負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)效生長(zhǎng)激素針的納入，讓內(nèi)源性生長(zhǎng)激素缺乏所致兒童生長(zhǎng)緩慢的患者，無(wú)需再為高昂藥費(fèi)擔(dān)憂；治療注意力缺陷多動(dòng)障礙的專用藥物，幫助患病兒童更好地適應(yīng)學(xué)習(xí)和生活。這些針對(duì)特殊群體的保障措施，彰顯了醫(yī)保制度的溫度，讓每一個(gè)生命都能得到平等的醫(yī)療呵護(hù)。

此次醫(yī)保改革的重大突破，在于首版商保創(chuàng)新藥目錄的同步生效，19 種高價(jià)創(chuàng)新藥納入其中，包括 5 款 CAR-T 細(xì)胞療法這類 “天價(jià)抗癌針”，以及治療阿爾茨海默病的多奈單抗、侖卡奈單抗等藥物。這一制度設(shè)計(jì)精準(zhǔn)填補(bǔ)了基本醫(yī)保的保障缺口，形成了 “雙目錄” 協(xié)同保障格局。基本醫(yī)保秉持 “保基本” 原則，通過(guò)談判降價(jià)讓大量臨床急需藥品惠及全民，是醫(yī)療保障的 “穩(wěn)定器”；商保創(chuàng)新藥目錄則承接那些臨床價(jià)值重大但價(jià)格高昂、暫時(shí)無(wú)法納入基本醫(yī)保的前沿藥物，成為保障體系的 “補(bǔ)充器”。這種分工協(xié)作并非割裂運(yùn)行，而是構(gòu)建起 “商保探路、醫(yī)保接力” 的梯度準(zhǔn)入閉環(huán)，新藥上市后可先納入商保目錄積累真實(shí)世界數(shù)據(jù)，待臨床價(jià)值證據(jù)充分、成本下降后，再通過(guò)醫(yī)保談判納入基本醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)保障范圍的動(dòng)態(tài)拓展。

為確保商保創(chuàng)新藥目錄落地見(jiàn)效，一系列配套政策破除了制度障礙。明確商保目錄藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)，不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，從醫(yī)院管理端掃清了藥品 “進(jìn)院難” 的問(wèn)題，讓醫(yī)生可根據(jù)患者病情合理推薦用藥。多地試點(diǎn)的 “醫(yī)保 + 商保一站式秒賠” 服務(wù)，通過(guò)數(shù)據(jù)互聯(lián)實(shí)現(xiàn)理賠流程提速，將原本需要數(shù)天的理賠周期縮短至數(shù)十分鐘，參保人出院時(shí)可同步完成醫(yī)保與商保結(jié)算，無(wú)需額外跑腿申請(qǐng)。上海、廣州等地的實(shí)踐已經(jīng)驗(yàn)證了這種模式的可行性，不僅提升了患者用藥便利性，更推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)從 “事后補(bǔ)償” 向 “全程服務(wù)” 轉(zhuǎn)型，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品還推出用藥提醒服務(wù)，助力患者規(guī)范治療、提升療效。這種 “雙目錄 + 數(shù)據(jù)互聯(lián)” 的組合模式，讓多層次醫(yī)療保障體系真正發(fā)揮實(shí)效，為患者提供全周期、全方位的保障支持。

醫(yī)保政策的落地見(jiàn)效，離不開(kāi)基層執(zhí)行環(huán)節(jié)的優(yōu)化。各地醫(yī)保部門(mén)積極行動(dòng)，北京、陜西、湖南、云南等省份已明確新版目錄于 2026 年 1 月 1 日起正式執(zhí)行，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在 2 月底前完成藥事會(huì)調(diào)整，通過(guò)臨時(shí)采購(gòu)綠色通道等方式保障藥品供應(yīng)。醫(yī)保信息系統(tǒng)及時(shí)更新，確保新增藥品順利納入報(bào)銷(xiāo)、調(diào)出藥品準(zhǔn)確刪除，避免出現(xiàn)報(bào)銷(xiāo)銜接不暢的問(wèn)題。門(mén)診慢特病備案流程的簡(jiǎn)化的是基層服務(wù)優(yōu)化的重點(diǎn)，線上可通過(guò)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP 或小程序提交材料，上傳二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明和檢查報(bào)告后，一個(gè)工作日內(nèi)即可完成審核；線下持身份證、醫(yī)保卡和病歷資料，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就能當(dāng)場(chǎng)辦理。這種線上線下并行的備案方式，兼顧了不同群體的使用習(xí)慣，尤其方便老年患者等不熟悉線上操作的人群。同時(shí)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)全面推開(kāi)，近親屬可共享賬戶余額用于異地就醫(yī)自付費(fèi)用和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，解決了異地就醫(yī)結(jié)算的痛點(diǎn)，讓醫(yī)保保障更具靈活性。

藥品支付范圍的動(dòng)態(tài)調(diào)整，讓醫(yī)保保障更貼合臨床實(shí)際需求。此次有 65 種藥品調(diào)整支付范圍，部分藥物新增適應(yīng)癥或拓展適用人群，進(jìn)一步提升了藥品使用價(jià)值。阿美替尼片新增肺癌靶點(diǎn)，讓更多肺癌患者能從這款靶向藥中獲益；鹽酸替洛利生片拓展至 6 歲及以上罕見(jiàn)病患者，為兒童患者提供了更精準(zhǔn)的治療選擇。這種基于臨床數(shù)據(jù)的支付范圍優(yōu)化，避免了藥品使用的浪費(fèi)，讓醫(yī)保基金用在刀刃上。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)鼓勵(lì)各地通過(guò)多種方式推介談判藥品，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)接，確保藥品及時(shí)配備到位，打通政策落地的 “最后一公里”。對(duì)于未按規(guī)定及時(shí)配備藥品、無(wú)法保障患者用藥需求的機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門(mén)將依規(guī)啟動(dòng)調(diào)出目錄程序，通過(guò)嚴(yán)格監(jiān)管倒逼服務(wù)提升，保障患者合法權(quán)益。

這場(chǎng)醫(yī)保改革的深層意義，遠(yuǎn)超一份藥品清單的更新，而是我國(guó)醫(yī)療保障制度從制度框架構(gòu)建向功能深度融合的標(biāo)志性突破。自 2018 年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，醫(yī)保談判從最初的 “靈魂砍價(jià)”，逐漸形成常態(tài)化、規(guī)范化的機(jī)制，透明度和可預(yù)期性不斷提高，既讓患者享受到價(jià)格紅利，也為醫(yī)藥企業(yè)提供了明確的市場(chǎng)預(yù)期。50 種一類創(chuàng)新藥的納入，傳遞出支持醫(yī)藥創(chuàng)新的強(qiáng)烈信號(hào)，只要藥物具備臨床價(jià)值，就能獲得醫(yī)保準(zhǔn)入的機(jī)會(huì)，這將激勵(lì)企業(yè)加大研發(fā)投入，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)向創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)型。從國(guó)際視野來(lái)看，我國(guó)探索的 “雙目錄” 路徑極具中國(guó)特色，既不同于美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)完全市場(chǎng)化導(dǎo)致的保障不平等，也避免了歐洲福利國(guó)家財(cái)政難以為繼的困境，通過(guò)政府引導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制的有機(jī)結(jié)合，在公平與效率之間找到了平衡，為全球醫(yī)療保障改革提供了中國(guó)方案。

在人口老齡化加速、醫(yī)療技術(shù)快速迭代的背景下，民眾的健康需求日益多元化，醫(yī)保制度必須持續(xù)創(chuàng)新才能跟上時(shí)代步伐。此次 “雙目錄” 機(jī)制的啟動(dòng)，正是對(duì)這一需求的系統(tǒng)性回應(yīng)，通過(guò)基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)力，既守住了全民基本醫(yī)療保障的底線，又滿足了部分患者對(duì)前沿醫(yī)療技術(shù)的需求，實(shí)現(xiàn)了 “保基本” 與 “提質(zhì)量” 的有機(jī)統(tǒng)一。隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)的不斷深化，未來(lái)還將實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的保障服務(wù)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析優(yōu)化藥品準(zhǔn)入和報(bào)銷(xiāo)政策，推動(dòng)創(chuàng)新藥研發(fā)與臨床需求精準(zhǔn)對(duì)接，讓醫(yī)療保障更具科學(xué)性和針對(duì)性。

從醫(yī)院門(mén)診里患者舒展的眉頭，到罕見(jiàn)病家庭重拾的希望，再到醫(yī)藥企業(yè)積極創(chuàng)新的信心，新版醫(yī)保目錄落地帶來(lái)的改變體現(xiàn)在方方面面。這不僅是一次政策的更新，更是一場(chǎng)以民為本的民生實(shí)踐，每一項(xiàng)調(diào)整都緊扣群眾急難愁盼，每一處優(yōu)化都彰顯著制度的溫度。隨著各地政策的逐步落實(shí)，更多患者將享受到降價(jià)藥品和便捷報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)的實(shí)惠，多層次醫(yī)療保障體系將更加完善。在健康中國(guó)戰(zhàn)略的指引下，醫(yī)保制度將持續(xù)迭代升級(jí)，不斷破解醫(yī)療保障領(lǐng)域的難點(diǎn)堵點(diǎn)，讓每一個(gè)人都能享受到優(yōu)質(zhì)、可及、負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療服務(wù)，為全民健康筑牢保障根基。