東城中醫(yī)醫(yī)院特聘專家徐惠梅教授醫(yī)案|中醫(yī)藥治療心力衰竭典型案例

心力衰竭（HF）是一種由于心臟泵血功能失常引起的疾病，導致心臟不能滿足全身的基礎代謝需要。誘因包括心肌梗死、心肌病、心肌炎等。高發(fā)人群包括70歲以上的老年人，其發(fā)病率超過10%，5年死亡率可達50%。心力衰竭可以按照病變部位分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。心力衰竭的主要癥狀包括呼吸困難、活動受限和體液潴留等。當病情加劇時，可能出現肺淤血、氣促、胸悶、雙下肢水腫、乏力和頭暈等癥狀。

原發(fā)性心肌損害和異常是引起心衰最主要的病因，除心血管疾病外，心臟負荷異常、心律失常等非心血管疾病也可導致心衰。目前認為心衰是慢性、自發(fā)進展性疾病，神經內分泌系統(tǒng)激活導致心肌重構是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關鍵因素。心肌重構最初可以對心功能產生部分代償，但隨著心肌重構的加劇，心功能逐漸由代償向失代償轉變，出現呼吸困難、氣短、乏力、水腫、端坐呼吸、咳嗽咳痰咯血，夜間不能平臥等明顯的癥狀和體征。

治療心力衰竭的包括藥物治療、利用心臟再同步化治療（CRT）和植入類型心律轉復除顫器（ICD）等方法。對正常的生活方法習慣和飲食控制也是治療過程中非常重要的一環(huán)。

藥物治療可緩解臨床癥狀，但藥物治療具有一定副作用，如心動過緩、血壓過低、離子紊亂、心律失常、體循環(huán)肺循環(huán)淤血等。而中醫(yī)藥治療心衰患者的臨床療效確切，無毒副作用，能有效改善心衰患者的癥狀及預后。

中醫(yī)藥在心衰治療中具有重要地位。徐恵梅主任認為心衰多為本虛標實、虛實夾雜為本。本虛以氣虛為主，可兼見陰虛、陽虛，標實包括痰濁、瘀血、水飲。心衰病位在心，涉及肺、腎、脾、肝。心為大主，心氣不足為心衰病之根本；而肺主一身之氣，腎為氣之根基，肺失肅將，腎不納氣，心氣更為虛弱；脾失健運，則氣血生化無源，無以充養(yǎng)心脈；肝主疏泄，肝之功能異常則心氣滯而不行，心衰加重。

徐主任在臨床中應用中醫(yī)辨證論治療心衰取得較好的療效，現列舉徐惠梅主任在臨床上應用中醫(yī)藥治療心衰一典型案例。

病案分享

一般情況：患者鄭某，男，38歲，黑龍江哈爾濱市人，于2024年9月22日來我科門診就診。

主訴：胸悶氣短，夜間憋醒陣作1月余。

現病史：患者自述1月前開始出現陣發(fā)性胸悶氣短，咳嗽，夜間憋醒等癥狀，曾于多家醫(yī)院就診，囑口服芪藶強心膠囊，效果不明顯，現為求中西醫(yī)結合治療，故來我院就診。時證見陣發(fā)性胸悶氣短，咳嗽，夜間憋醒，乏力，咳嗽，偶胃部不適，夜寐可，飲食可，二便可，舌淡紫苔薄白，脈沉無力。

體格檢查：BP：122/64mmHg T:36.3℃ 心臟節(jié)律齊，率97次/分 雙肺（-）

輔助檢查：2024年8月28日心臟彩超示：EF23%主動脈瓣病變， 主動脈瓣大量反流，二尖瓣少量反流，左心擴大，左室壁運動異常，左心功能減低。

西醫(yī)診斷：冠心病，心功能不全Ⅱ級

中醫(yī)診斷：心水（心陽虧虛 血瘀水停）

治法：益氣溫陽，活血利水

處方：黃芪50g 太子參20g 當歸20g 赤芍20g 川芎20g 麥冬20g 五味子20g 茯苓30g 白術30g 桂枝20g 豬苓20g 冬瓜皮30g 葶藶子40g 地龍20g 瓦楞子20g 射干20g 大棗10枚 瓜蔞20g 郁金20g 丹參20g 海螵蛸20g 土鱉蟲10g

用藥方法：14劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。

二診2024年10月8日

患者自述較前好轉，胸悶，咳嗽減輕，仍有氣短乏力，夜間憋醒，夜寐可，無胃部不適，大便正常，舌淡紅，苔白，脈沉無力。

體格檢查：BP：130/80mmHg T:36.3℃ 心臟節(jié)律齊，率92次/分 雙肺（-）

處方：患者無胃部不適故前方減海螵蛸，改茯苓40g，白術40g，以增強益氣健脾利水之功，治以：益氣健脾利水。

用藥方法：繼續(xù)予中藥湯方14劑治療

三診2024年10月22日

患者自述較前好轉，胸悶氣短乏力均減輕，無咳嗽，仍有夜間憋醒，夜寐可，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈沉無力。

體格檢查：BP：128/78mmHg T:36.2℃ 心臟節(jié)律齊，率88次/分 雙肺（-）

處方：患者無咳嗽，前方減射干，改太子參15g以防滋膩，治以：益氣溫陽利水。

用藥方法：繼續(xù)予中藥湯劑14劑。

四診2024年11月7日

患者自述較前好轉，夜間憋醒減輕，夜寐可，大便稀，舌淡紅，苔薄白，脈沉滑。

處方：患者大便稀前方加薏苡仁20g以健脾止瀉，治以：益氣溫陽，健脾止瀉。

用藥方法：繼續(xù)予中藥湯方14劑治療。

五診2024年11月21日

患者自述較前好轉，癥狀均減輕，偶有心煩，夜寐可，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈稍沉。

處方：患者偶有心煩，前方加合歡皮20g，柴胡20g以疏肝解郁，大便正常故減薏苡仁，治以：疏肝解郁，健脾利水。

用藥方法：繼續(xù)予中藥湯方14劑治療。

六診2024年12月5日

患者自述癥狀好轉，無夜間憋醒，胸悶氣短乏力等癥，無心煩，夜寐可，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈沉。

輔助檢查：

2024年12月1日心臟彩超示：EF60% ，主動脈瓣病變，主動脈瓣少量反流，左心擴大，左室壁增厚，心功能未見明顯異常。

與首診時心臟彩超相比，EF值由23%恢復至60%（EF值正常范圍為55%-70%），主動脈瓣大量反流變?yōu)樯倭糠戳鳎瑹o二尖瓣反流，心功能未見明顯異常。

患者癥狀平穩(wěn)，繼續(xù)予前方10劑治療。并予膏方鞏固治療，穩(wěn)固療效。在益氣活血，溫陽利水的基礎上，補肝腎，健脾胃，扶正氣，增加免疫力，抗疲勞。增強體質的同時，降低疾病復發(fā)率。

處方：黃芪100g 太子參30g 當歸20g 赤芍20g 川芎20g 麥冬30g 五味子30g 茯苓30g 白術30g 桂枝20g 豬苓20g 冬瓜皮40g 葶藶子50g 地龍30g 大棗10枚 瓜蔞20g 郁金20g 丹參20g 瓦楞子20g 柴胡20g 合歡皮20g 熟地30g 山茱萸20g 山藥20g 牡丹皮20g 黃芩15g 龍骨30g 牡蠣30g 珍珠母30g 柏子仁20g 酸棗仁30g 阿膠15g 鹿角膠20g 仙茅20g 香櫞20g 遠志20g 首烏藤30g 天麻20g 鉤藤20g 牛膝20g 萆薢20g 土茯苓50g

按語

心衰的發(fā)生，多因久患心痹、真心痛或先天心臟疾患，日久不復，引起心氣內虛，而因復感外邪、情志刺激或勞倦過度更傷心體，心之陽氣虧虛，血行無力，瘀滯在心，血脈不通，因而氣血郁阻，迫使血津外泄，抑制水津回流，心衰病位在心，涉及肺、肝、脾、腎等臟。慢性心衰的最根本病機為心氣不足、心陽虧虛。心主血脈，肺主治節(jié)，共同協(xié)調氣血運行。心虛推動無力，肺氣治節(jié)失司，則血行瘀滯，水津外滲；肝之疏泄失職，氣血逆亂，則心脈為之痹阻；脾失健運，化生乏源，心氣內虛，心體失養(yǎng)，痰飲內聚；腎氣虧虛，不能上資于心，則心體失榮，君火失用，進一步加重“虛、瘀、水”的惡性演變。臨床表現多為本虛標實，虛實夾雜之證。本虛有氣虛、氣陰兩虛及陽虛；標實主要為血瘀、痰濁、水飲。病變早期主要為心肺氣虛，運血無力，瘀血內停；中期因氣虛不復，瘀血日久，化赤生新不足，臟腑失榮而呈氣陰兩虛之證；后期氣虛及陽，瘀血愈甚，迫津外泄，抑制水津回流而致水濕泛溢，瘀血貫穿始終，此即《血證論》“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發(fā)水腫”之謂。

因此，慢性心衰的病機可用“虛”“瘀”“水”三者概括，心氣心陽虧虛是病理基礎，血瘀是中心病理環(huán)節(jié)，痰濁和水飲是主要病理產物，整個病情是隨著心之氣陽虧虛的程度而從代償逐步進展到失代償階段，失代償的標志往往是血瘀、水飲的進行性加重。

該患者中年男性，素體陽虛，邪毒內侵，毒損心絡而致氣虛血瘀，出現胸悶氣短等癥狀；運血無力血脈淤阻，出現胸悶痛等證，血瘀日甚發(fā)為水腫；而致夜間憋醒，虛、淤、水演變而致心衰。舌淡紫苔薄白，脈沉無力，治宜“益氣活血 溫陽利水”，方用補陽還五湯合五苓散加減。方中重用黃芪，補益心氣，升陽利；當歸、赤芍、川芎以養(yǎng)血活血，瓜蔞、郁金利氣寬胸，丹參活血祛瘀清心除煩，桂枝溫通經脈，茯苓、白術、豬苓、冬瓜皮、葶藶子利水燥濕消腫，瓦楞子、海螵蛸制酸止痛，麥冬、五味子合用養(yǎng)心陰、靜心神，地龍、土鱉蟲通絡破血逐瘀，射干消痰利咽。患者依從性較好，療效顯著。

現代藥理學表明：黃芪能改善心功，增強心肌收縮力；丹參其水溶性成分（如丹參多酚酸鹽）已被證實可降低心臟耗氧量，緩解心衰癥狀；冬瓜皮能顯著增加尿量，緩解心衰患者因體液潴留引起的水腫；葶藶子具有強心利尿，抑制心室重構的作用；當歸多糖通過激活 AMPK 通路增強心肌細胞的能量代謝，促進葡萄糖攝取和線粒體功能，緩解心衰時的能量代謝紊亂；川芎中的活性成分川芎嗪具有雙向調節(jié)作用，小劑量可增強心肌收縮力，大劑量則抑制心臟收縮，同時改善血流動力學障礙，緩解心衰癥狀。

縱觀整個療程，虛實得顧，通補并施，補氣而不壅滯，活血而不傷正，利水而不傷陰，標本同治，靈活遣方，臨證加減，因此獲得明顯療效。

人物簡介

徐惠梅

主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士后合作導師。

徐惠梅 主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士后合作導師。徐惠梅，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士后合作導師，二級教授，國家級著名中醫(yī)心血管病專家，享受國務院特殊津貼專家，黑龍江省名中醫(yī)，首屆省級“龍江名醫(yī)”，全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，國家中醫(yī)心血管病重點專科帶頭人，國家中醫(yī)心血管病優(yōu)勢專科負責人，中華中醫(yī)藥學會心血管病分會副主任委員，中國中藥協(xié)會心血管藥物研究專業(yè)委員會副主任委員，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會高血壓專業(yè)委員會常務理事，中國中西醫(yī)結合學會心血管病專業(yè)委員會常務委員，黑龍江省級領軍人才梯隊帶頭人，黑龍江省衛(wèi)生系統(tǒng)突出貢獻中青年專家，黑龍江省中醫(yī)藥學會心血管病專業(yè)委員會主任委員，黑龍江省中醫(yī)藥科學院冠心病專病研究所所長等。從事心腦血管等相關疾病臨床、科研及教學工作四十年， 師從國醫(yī)大師張琪教授及名老中醫(yī)郭文勤教授，先后承擔國家級課題5項、省部級課題15項，獲黑龍江省政府科技進步獎二等獎、三等獎6項；黑龍江省中醫(yī)藥科技進步一等獎、二等獎5項。主編著作6部，副主編著作5部，發(fā)表核心期刊學術論文30余篇。擅長治療心腦血管疾病及各種疑難雜癥，特別是冠心病、心肌梗死，冠心病多支病變，冠脈重度狹窄，冠脈支架術后再狹窄，心血管病伴心理性疾病（雙心疾病），植物神經功能紊亂，焦慮癥，抑郁癥，各種心律失常（房早、室早、房顫等），心力衰竭，風心病，肺心病，心肌病，心肌炎，高血壓病，腦梗塞，中風后遺癥，下肢動脈硬化閉塞癥，內分泌失調，甲狀腺疾病，乳腺疾病及各種慢性疾病的膏方治療等。

擅長治療心腦血管疾病及各種疑難雜癥，特別是冠心病、心肌梗死，冠心病多支病變，冠脈重度狹窄，冠脈支架術后再狹窄，心血管病伴心理性疾病（雙心疾病），植物神經功能紊亂，焦慮癥，抑郁癥，各種心律失常（房早、室早、房顫等），心力衰竭，風心病，肺心病，心肌病，心肌炎，高血壓病，腦梗塞，中風后遺癥，下肢動脈硬化閉塞癥，內分泌失調，甲狀腺疾病，乳腺疾病及各種慢性疾病的膏方治療等。