國(guó)家醫(yī)保局嚴(yán)打來(lái)襲：4月1日起全面嚴(yán)查5類行為，所有人務(wù)必自查

醫(yī)保基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，關(guān)乎每一位參保人的切身利益。近日，國(guó)家醫(yī)保局正式發(fā)布重磅監(jiān)管通知，自2026年4月1日起，將在全國(guó)范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金使用專項(xiàng)嚴(yán)查行動(dòng)，聚焦5類高頻違規(guī)行為，以“零容忍”態(tài)度重拳整治欺詐騙保、違規(guī)使用醫(yī)保基金等問題，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店，還是參保個(gè)人，一旦觸碰紅線，必將面臨嚴(yán)厲處罰，輕則暫停醫(yī)保待遇、罰款，重則追究刑事責(zé)任。

此次專項(xiàng)嚴(yán)查絕非走過場(chǎng)，而是依托大數(shù)據(jù)監(jiān)管、現(xiàn)場(chǎng)核查、跨部門聯(lián)合執(zhí)法等多種手段，實(shí)現(xiàn)全流程、無(wú)死角監(jiān)督。其中，5類行為被列為重點(diǎn)打擊對(duì)象，每一位參保人都要牢記于心、堅(jiān)決杜絕，避免因一時(shí)疏忽觸碰違規(guī)底線，給自己帶來(lái)不必要的損失。

第一類嚴(yán)查行為：冒名就醫(yī)、掛床住院、虛假就醫(yī)。

部分人存在出借、冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)購(gòu)藥，或是虛構(gòu)住院事實(shí)、掛床住院等行為，這是典型的欺詐騙保行為。醫(yī)保局將重點(diǎn)核查就醫(yī)人身份信息、住院真實(shí)性，杜絕“一人參保、全家享用”的亂象，違規(guī)者將被追回違規(guī)基金，暫停3至12個(gè)月醫(yī)保報(bào)銷資格，納入醫(yī)保失信黑名單。

第二類嚴(yán)查行為：串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目套取醫(yī)保基金。

一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店為謀取私利，將自費(fèi)藥品、耗材串換成醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，或是虛增診療項(xiàng)目、升級(jí)診斷編碼套保，嚴(yán)重侵蝕醫(yī)保基金。此次嚴(yán)查將精準(zhǔn)鎖定此類行為，對(duì)涉事機(jī)構(gòu)處以2至5倍罰款，暫停醫(yī)保服務(wù)資格，相關(guān)責(zé)任人也將受到嚴(yán)肅追責(zé)。

第三類嚴(yán)查行為：過度診療、重復(fù)檢查、分解收費(fèi)。

小病大治、無(wú)指征開展大型檢查、重復(fù)化驗(yàn)、分解項(xiàng)目多收費(fèi)等過度醫(yī)療行為，不僅加重患者負(fù)擔(dān)，更浪費(fèi)醫(yī)保資源。醫(yī)保部門將聚焦骨科、腫瘤、檢驗(yàn)、口腔等重點(diǎn)科室，嚴(yán)查不合理診療和收費(fèi)行為，責(zé)令機(jī)構(gòu)退還違規(guī)費(fèi)用，對(duì)涉事醫(yī)生暫停處方權(quán)、扣分處理，累計(jì)扣分達(dá)標(biāo)者將永久取消執(zhí)業(yè)資格。

第四類嚴(yán)查行為：倒賣醫(yī)保藥品、空刷套現(xiàn)、藥品回流。

超量開藥轉(zhuǎn)賣、藥店空刷醫(yī)保卡套現(xiàn)、職業(yè)藥販批量購(gòu)藥回流等行為，一直是監(jiān)管重點(diǎn)。此次將通過藥品追溯碼、大數(shù)據(jù)異常購(gòu)藥篩查，精準(zhǔn)打擊藥品倒賣和套現(xiàn)行為，違規(guī)者不僅面臨罰款和失信懲戒，涉嫌犯罪的將直接移送公安機(jī)關(guān)處理。

第五類嚴(yán)查行為：偽造票據(jù)、重復(fù)報(bào)銷、虛假申報(bào)。

偽造病歷、醫(yī)療票據(jù)，將工傷、第三方責(zé)任事故費(fèi)用申報(bào)醫(yī)保報(bào)銷，或是同一筆醫(yī)療費(fèi)用多次報(bào)銷等行為，屬于嚴(yán)重違規(guī)違法。醫(yī)保局將聯(lián)合稅務(wù)、公安等部門核驗(yàn)票據(jù)真實(shí)性，一旦發(fā)現(xiàn)，全額追回違規(guī)基金，并處以高額罰款，情節(jié)嚴(yán)重者依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)保基金安全人人有責(zé)，規(guī)范使用醫(yī)保既是責(zé)任也是義務(wù)。4月1日起，醫(yī)保監(jiān)管將全面升級(jí)、動(dòng)真碰硬，無(wú)論是個(gè)人還是機(jī)構(gòu)，都切勿心存僥幸、觸碰監(jiān)管紅線。請(qǐng)廣大參保人提高警惕、主動(dòng)自查，自覺抵制各類醫(yī)保違規(guī)行為，共同守護(hù)好我們的醫(yī)保基金，讓每一分“救命錢”都用在刀刃上。