女子購買泰康在線“慢病百萬醫療險”，理賠遭拒后保單莫名消失；保險公司存在哪些問題？律師說法

來源：華商報

近日，廣東東莞的石女士向華商報大風新聞反映，其在“泰康在線”直播間購買的“泰放心慢病人群百萬醫療險”后，住院產生的四千余元費用申請理賠遭拒，更令其不解的是，理賠溝通期間，其泰康App內的保單竟莫名消失。

究竟如何？華商報大風新聞記者進行了核實了解。

直播間宣稱“慢病可投”

女子50余元拍下后又被推更適合的醫療險

石女士今年52歲，家住廣東東莞。

2025年5月15日，石女士在網上一直播間看到一款宣稱“慢性病人群、帶病都能投保”的保險產品，隨即花費50余元拍下該款保險。

直播間截圖

石女士說，第二天就有業務員聯系她，說有一款一千多元的產品更適合她，保障也更全面。在業務員推薦下，她便更換保費為1500余元的一款保險。“他給我發來投保的鏈接，并打電話一步一步教我填寫，也詢問了我有什么疾病，我告訴他我就一個脂肪肝、一個膽固醇高的問題，他是讓我在保單上填還是選來著，我不太記得了。”石女士說，因為直播間里主播說帶病投保，像一些腫瘤患者，比她嚴重的，都可投保，她認為自己這點毛病不算什么。

石女士給記者展示她的消費記錄，她第一次在泰康在線財產保險股份有限公司投保是2025年5月15日，投保的商品名稱叫作“泰康全民百萬醫療險普惠增強版”，收費56.48元。這一單退回的日期是同年的5月19日，也就是在這天，石女士又花了1562元，投了該公司的另一款叫作“泰放心·慢病人群百萬醫療險”。

支付截圖

2025年10月13日，石女士因偏頭疼，前往東莞當地一家醫院住院治療，并接受了多項身體檢查，住院三天，花費四千余元。

住院查出新問題，保險公司拒賠后保單消失

石女士提供的東莞松山湖東華醫院的出院小結顯示，她因“反復頭痛1月，再發伴咳嗽3天”入院治療。

出院診斷總共有12項，有偏頭痛，急性支氣管炎，睡眠障礙，乙肝表面抗原攜帶者，高脂血癥，房間隔膨脹瘤，脂肪肝，雙肺繼發性肺結核(陳舊性可能性大)？雙肺上葉局限性肺氣腫，左腎結石，焦慮/抑郁狀態，腦梗塞灶(雙側基底節區)？

這12項診斷里，有兩項打上了問號，另外10項是確診項。

石女士說：“出院后，我按照業務員告知的流程，在泰康App上提交了理賠材料，但一直無人處理。”她多次詢問業務員后，有工作人員來電，“他們先說我住院的醫院不是三甲醫院，不給理賠，我說這是三甲醫院，他們又說這不是公立醫院。我后來到他們的App查看理賠記錄，發現拒賠理由又變成了‘未如實告知健康狀況’。”

對于“未如實告知”的拒賠理由，石女士予以否認：“購買保險時，我明確告知業務員自己有脂肪肝、膽固醇偏高的情況，業務員說這些都是小事，不影響投保，還說這款保險大病小病都能保，就是沖著‘帶病可投’的宣傳我才買的。”

石女士還發現，理賠被拒后，在泰康在線保險小程序里有關她的保單憑空消失了。“我都不知道我保單何時到期？如果在投保期內，這次拒保了難道就沒有后面的服務了嗎？中止服務難道不該退費嗎？至今啥說法都沒有？”石女士說她為此先后聯系了保險協會和12345政務服務熱線，但都沒用。

女子保單消失

泰康在線客服：因未如實告知，所以合同無效

記者看到石女士與該保險公司業務員的聊天記錄，業務員告訴石女士，其購買的保險屬于住院醫療，不管是大病、小病和意外，在醫院住院的醫療費用，是可以申請報銷的（前提是在二級或二級以上的公立醫院住院），稱這次不能報銷的原因是醫院屬于民營性質。

而泰康在線公司給出的答復與業務員說法不同。用石女士的手機打開該公司的“微信小程序”，“我的保單”一欄下面顯示為零，理賠記錄中有一份日期為2025年10月31日的理賠決定通知書。該通知書顯示，“因（石女士）不履行如實告知義務，對附加個人住院補償費用醫療保險（互聯網專屬）非意外住院醫療保險金我公司不同意承擔保險責任。解除H250519143383570191851號保險合同。理由是被保險人投保前偏頭痛、純高膽固醇血癥、抑郁狀態、中央型房間隔缺損等，而在投保時未告知，嚴重影響了本公司的承保決定，依據《中華人民共和國保險法》第十六條做出以上決定。”

理賠決定通知書

2月13日，華商報大風新聞記者致電泰康在線保險熱線，就石女士看不到保單的問題，客服后臺查詢后說，石女士的保單正常投保日期是從2025年5月19日開始，期限一年。10月終止的原因是石女士投保時沒有如實告知既往疾病，因為沒有告知，合同就對石女士無效了。因未如實告知導致合同終止的，通常不退保費。對于石女士反映直播間五六十元的泰康普惠增強款產品都能保腫瘤的宣傳，客服稱，那個是能投保，但不保既往癥，就是說有腫瘤疾病的，可以投保，但只賠新發疾病。

石女士對該說法很是不滿，“要不是我這次住院，這些個毛病我自己都不知道，何來隱瞞之說？他們單方面解除合同，不至于連合同的影子都不見吧？”

顯然，業務員的宣傳和客服的說法前后不一。

律師說法

泰康在線拒賠保單消失，多項行為違法且無法律依據

陜西恒達律師事務所高級合伙人、知名公益律師趙良善認為：本事件核心圍繞健康告知義務、銷售誤導責任、保險合同解除與保單消失三大法律爭議展開，適用《保險法》第十六條、《民法典》代理規則及《保險銷售行為管理辦法》相關規定。從如實告知義務來看，投保人僅需針對保險公司詢問范圍、自身明知且確診的疾病履行告知義務，石女士投保時已主動告知脂肪肝、膽固醇偏高情況，而保險公司拒賠所依據的偏頭痛、抑郁狀態等病癥均為本次住院新確診，其投保時并不知情，無故意或重大過失未告知情形，且保險公司未能舉證證明相關未告知事項足以影響承保決定，以此為由拒賠并解除合同缺乏法律依據。

同時，業務員在銷售過程中存在明顯誤導行為，直播間“慢病可投、帶病可保”的宣傳、業務員“大病小病都能保”的承諾與實際條款、客服答復嚴重沖突，因業務員以公司名義開展銷售屬于職務行為或表見代理，相應法律后果應由泰康在線承擔。

趙良善指出，保險公司單方解除合同并后臺刪除保單的行為嚴重違反法定程序，依據法律規定，保險合同解除需書面通知投保人并明確告知理由，而泰康在線未履行法定通知義務，僅通過技術手段隱藏保單，既侵犯了石女士的合同知情權與財產權，也導致合同解除行為不具備法律效力。此外，保險公司先后以“醫院非三甲”“醫院非公立”“未如實告知”作為拒賠理由，前后矛盾，屬于濫用拒賠權利，進一步印證其拒賠行為缺乏合理性與合法性。

趙良善表示，石女士在本事件中具備充分的法律維權依據，有權主張確認保險合同解除無效、恢復保單效力并要求賠付住院醫療費用，也可基于銷售誤導與欺詐主張撤銷合同、要求全額退還保費并賠償相關損失。

趙良善建議，維權過程中，石女士可固定投保記錄、業務員溝通記錄、直播宣傳資料、病歷及理賠憑證等關鍵證據，通過向國家金融監督管理總局投訴或向法院提起訴訟的方式，維護自身合法權益。