病例報道｜脊髓栓系綜合征產婦剖宮產麻醉管理一例

脊髓栓系綜合征產婦剖宮產麻醉管理一例

周芯宇 張先杰

四川省德陽市人民醫院麻醉科

通信作者：張先杰

Email: zhangxianjie791002@163.com

產婦，28歲，150 cm，58 kg，因“停經37+4周，門診胎監不滿意3 h”入院。入院查體：體溫36.5 ℃，HR 80次/分，BP 106/69 mmHg，RR 20次/分；腹部膨隆，聽診可聞及胎心。彩超：宮內孕，單活胎。入院第5天，術前診斷：（1）妊娠期肝內膽汁淤積癥（輕度）；（2）孕1次、無既往產史，目前妊娠38周+2，宮內孕頭位單活胎待產。產婦ASA Ⅱ級，擬在椎管內麻醉下行“子宮下段橫切口剖宮產術”。

產婦入室后開放外周靜脈通路，連接心電監護，HR 78次/分，BP 112/65 mmHg，SpO2 98%。右側臥位行L2-3棘突間隙穿刺，置入腰穿針時產婦自訴有異感，調整針的角度后異感消失，回抽見腦脊液后蛛網膜下腔注射0.5%羅哌卡因3 ml。注藥過程中，產婦未訴明顯不適，取平臥位后測得麻醉效果滿意。手術過程中，產婦羊水清亮約200 ml，在胎兒娩出后靜脈滴注縮宮素，但產婦子宮收縮仍稍差，持續按摩子宮、肌注麥角新堿0.2 mg后子宮收縮轉佳。手術時間40 min，術中輸注復方乳酸鈉600 ml，出血量200 ml，尿量100 ml，術中生命體征平穩，術后安返病房。

術后第1天，產婦拔出尿管后自解小便困難，重新留置尿管。術后第2天，產婦訴雙側大腿后部、足背及臀部麻木，以左下肢為甚，伴無力，伴排便感覺異常。追問病史時，產婦自述在麻醉注藥時曾發生背部短暫疼痛。術后第5天MRI檢查：脊髓圓錐位置低，達L4上緣平面，T2W見斑片狀高信號，L2-3棘間韌帶T2信號增高。S2椎體平面骶管內見一大小約1.3 cm×1.2 cm囊性信號。初步診斷：（1）脊髓損傷可能；（2）骶管囊腫。經多學科聯合會診討論，考慮產婦系脊髓栓系綜合征（tethered cord syndrome， TCS），在穿刺過程中可能導致脊髓損傷，予以每日一次靜脈滴注甲沷尼龍琥珀酸鈉40 mg，每日3次口服加巴噴丁0.2 g、甲鈷胺0.5 mg、維生素B1 10 mg治療。術后第7天，產婦仍訴雙側大腿后份、足背及臀部麻木，無力較前略好轉；有便意，可自行排便，但排便時會陰部麻木無知覺。產婦出院后在康復科門診進行康復訓練。出院后持續對產婦進行2年8個月隨訪，產婦下肢肌力正常，行走、大小便等能力均正常，但仍存在會陰部及雙足背麻木感。

討論TCS是由于各種先天和后天因素使脊髓圓錐受到牽拉，脊髓圓錐位置下降，從而引起一系列的神經功能障礙和畸形的綜合征。脊髓圓錐位置低于L2椎體是部分脊髓栓系綜合征的影像學表現。TCS產婦可能會出現背部、會陰部或腿部劇烈疼痛、神經源性膀胱刺激征、腰骶部皮膚的叢生毛發、瘢痕凹陷和血管瘤、下肢馬蹄內翻、高弓足畸形等癥狀。產婦的發病較為隱匿，孕期僅表現為背痛，術前未進行脊柱MRI檢查，因此未能及時發現TCS。術后恢復過程中，本例產婦于術后72 h內相繼出現一系列神經功能受損表現。首先，在拔除導尿管后，產婦逐漸出現排尿功能障礙，表現為自主排尿困難；隨后產婦感覺功能異常呈節段性分布，以左側腰骶神經支配區域為主，具體涉及大腿后份、足背及臀部皮膚，表現為麻木感，且左側肢體較右側更為顯著。此外，產婦排便功能亦受影響，出現便意感知異常及排便控制力下降。經完善腰椎MRI檢查，提示骶管囊腫存在，并高度懷疑合并脊髓損傷，結合該產婦臨床癥狀、體征及影像學特征，最終確診為TCS。

TCS產婦在接受蛛網膜下腔阻滯時，神經損傷的風險較高。產前可通過超聲及MRI檢查識別脊髓圓錐，若脊髓圓錐位置低于L2椎體，結合上述特征性體表異常和臨床癥狀，則可診斷為TCS［1］。對于這類高風險產婦，在選擇麻醉椎管內穿刺時，應避開該受累節段，盡量選擇L3-4或L4-5間隙，同時在推藥過程密切關注患者有無神經異常感覺，必要時停止注藥。另外，還可采取硬膜外麻醉，必要時可更換為全麻，以避免脊髓終端位置明顯較低者造成脊髓的意外損傷。目前針對脊髓損傷的治療方法主要包括藥物治療和手術干預。急性脊髓損傷后8 h內，使用大劑量甲潑尼松龍沖擊治療已被證實有效［2］。鎂劑等NMDA受體拮抗劑可降低血管滲透性、減輕炎癥水腫和毒性作用，以及減少脊髓損傷中的脂質過氧化。布洛芬等非甾體抗炎藥通過抑制環氧酶途徑產生的前列腺素，從而減少炎癥反應，這種酶在脊髓損傷的炎癥早期階段起著關鍵作用。離子通道拮抗藥（如尼莫地平等鈣通道阻滯藥、甲沷尼龍琥珀酸鈉、右旋糖酐和鈉通道阻滯藥）可改善白質功能效果并提供神經保護［3］。脊柱減壓手術是受傷后24 h內最重要的外科干預措施，無論脊髓損傷程度如何，均可改善6個月的預后。此外，針灸療法、細胞療法、3D生物打印等技術也可作為替代治療手段，促進脊髓損傷后的功能恢復。本例產婦術后第2天出現雙下肢感覺異常，初步考慮為馬尾神經損傷。進一步的檢查包括多肌肉神經電圖和腰椎MRI，結果顯示脊髓結構異常，L2-3平面處脊髓存在水腫。產婦在置入腰穿針時自訴有異感，因此椎管內穿刺過程中造成脊髓損傷的可能性較大。為降低脊髓意外損傷的風險，術前應常規進行超聲篩查以明確產婦脊髓狀況，并選擇合適的麻醉方式。若麻醉醫師不具備脊柱超聲診察能力，應選擇L3-4或L4-5間隙穿刺。本例產婦在發現脊髓損傷后，立即接受了甲潑尼龍沖擊療法聯合營養神經治療，以改善脊髓損傷并促進受損神經纖維修復，但受到產婦用藥的限制，未采用多種替代治療方法聯合治療。

綜上所述，本例產婦術后出現脊髓損傷的主要原因是術前篩查不足，導致麻醉過程中穿刺到脊髓。因此，在臨床實踐中，產婦應在術前盡可能完善超聲或MRI篩查TCS，并選擇合適的麻醉方式終止妊娠。若產婦發生脊髓損傷，應及時采取藥物或手術治療，以在早期最大程度地減輕損傷，并可聯合多種替代技術治療，促進受損神經纖維修復，改善產婦遠期預后。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.01.022