病例報(bào)道｜老年患者門診無痛胃腸鏡檢查術(shù)中心搏驟停一例

老年患者門診無痛胃腸鏡檢查術(shù)中心搏驟停一例

劉春陽 陳志則

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖北省中醫(yī)院麻醉科

通信作者：陳志則

Email: 270644867@qq.com

基金項(xiàng)目：湖北省自然科技基金面上項(xiàng)目（2022CFC051）

患者，男，69歲，163 cm，70 kg。因“間斷上腹痛3月余”入院。既往史：高血壓病史20余年，每日一次服用硝苯地平控釋片30 mg，服用藥物不規(guī)律，血壓控制欠佳；有心律不齊史，平時(shí)服用穩(wěn)心顆粒。否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦梗死等疾病。入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、cTnI等檢查結(jié)果無異常，腎小球?yàn)V過率86.1 ml/min。ECG示：竇性心律不齊，ST段改變。心臟彩超：左心房增大、二三尖瓣輕度反流、肺動(dòng)脈瓣輕度反流、肺動(dòng)脈壓增高、主動(dòng)脈瓣鈣化斑、心律失常。肺部CT：右肺中葉纖維灶、少許慢性炎癥，主動(dòng)脈及冠脈粥樣硬化。入院后給予奧美拉唑抑酸護(hù)胃治療。完善相關(guān)檢查后擬于第2天行無痛胃腸鏡檢查，主治醫(yī)師選擇“磷酸鈉鹽散”行術(shù)前腸道清潔準(zhǔn)備，檢查前一日20：00服用磷酸鈉鹽散21.6 g加800 ml溫水，當(dāng)日06：00再次服用磷酸鈉鹽散21.6 g。檢查當(dāng)日早晨病房護(hù)士測血壓158/74 mmHg，服用硝苯地平控釋片30 mg，擬在全身麻醉下行”無痛胃腸鏡檢查”。

入室后鼻導(dǎo)管給氧5 L/min，連接心電監(jiān)護(hù)儀未行心電圖監(jiān)測，監(jiān)護(hù)儀示SpO2 100%，HR 65次/分，BP 152/71 mmHg，麻醉誘導(dǎo)：靜脈給予酒石酸布托啡諾0.4 mg、丙泊酚120 mg，待睫毛反射消失，麻醉深度滿意后，胃鏡順利通過口咽進(jìn)入食管及胃體，操作同時(shí)向胃內(nèi)充氣，檢查進(jìn)行約2 min心電監(jiān)護(hù)顯示頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，HR 50次/分，觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)可，靜脈注射阿托品0.5 mg，30 s后心電監(jiān)護(hù)顯示HR 20次/分，SpO2 100%，呼吸動(dòng)度存在，立即要求操作者暫停操作，再次靜脈注射阿托品1 mg，并按壓胸廓，約10 s后心電波形繼而成為直線，橈動(dòng)脈搏動(dòng)摸不清楚，囑檢查者立即拔除胃鏡，改側(cè)臥位為仰臥位，行心肺腦復(fù)蘇術(shù)并靜脈給予腎上腺素1 mg，30 s后欲行面罩給氧時(shí)，脈搏氧飽和度波形恢復(fù)，連接心電圖電極，Ⅱ?qū)?lián)顯示：ST段抬高，HR快速升高至160次/分，BP 196/76 mmHg。考慮患者可能發(fā)生“急性心肌梗死”或“急性冠脈綜合癥”，急查心電圖、請心內(nèi)科醫(yī)師床旁會(huì)診，即刻抽取靜脈血測心肌梗死三項(xiàng)及電解質(zhì)。約1 min后患者意識(shí)恢復(fù)，精神狀態(tài)良好，未訴胸悶、胸痛等不適。麻醉蘇醒2 min后床邊ECG示：竇性心動(dòng)過速伴頻發(fā)室上性早搏，ST-T改變（ST段抬高）。6 min后再次復(fù)查ECG：竇性心動(dòng)過速伴頻發(fā)室性早搏（多源性），ST-T改變（ST段抬高）。觀察20 min生命體征平穩(wěn)，未訴其他不適后送入CT室行冠脈CTA檢查。CTA檢查示：左前降支近段鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。術(shù)后心梗三項(xiàng)檢查無異常，電解質(zhì)檢查：K+ 2.86 mmol/L，無機(jī)磷 1.71 mmol/L，腎小球?yàn)V過率 82.5 ml/min。緊急口服補(bǔ)充氯化鉀3 g及靜脈泵注氯化鉀3 g，建議轉(zhuǎn)入心內(nèi)科進(jìn)一步檢查治療，患者及其家屬拒絕。下午16：00復(fù)查電解質(zhì)：K+ 3.54 mmol/L，無機(jī)磷 1.74 mmol/L，腎小球?yàn)V過率 88.7 ml/min。第2天早上再次復(fù)查電解質(zhì)：K+ 3.57 mmol/L。術(shù)后胃鏡結(jié)果：（1）胃-食管反流；（2）糜爛性胃炎Ⅲ級，后未再行胃腸鏡檢查。第2天隨訪患者未訴不適并于當(dāng)日出院。

討論隨著人民生活水平的提高和對舒適化醫(yī)療的追求，越來越多的患者選擇無痛胃腸鏡檢查。胃腸鏡檢查前需提前一晚行腸道清潔準(zhǔn)備，近年來應(yīng)用較普遍的有復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、磷酸鈉鹽口服溶液。磷酸鈉鹽口服液主要成分磷酸氫二鈉與磷酸二氫鈉，是一種高效、高安全性的高滲性緩瀉劑，其主要藥理作用是磷酸鈉鹽在腸道內(nèi)解離出不被吸收的陰陽離子，從而在腸道中形成高滲環(huán)境，由于腸道半透膜的性質(zhì)，使得大量水分進(jìn)入腸內(nèi)，從而軟化了糞便與磷酸鈉鹽本身的水分和患者服用的水分共同形成一種機(jī)械刺激，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)[1]。根據(jù)國外的共識(shí)指南[2]提出在硫酸鈉、聚乙二醇電解質(zhì)散或鎂鹽制劑無效或不耐受的情況下，健康患者可以選用磷酸鈉鹽作為腸道清潔劑。國內(nèi)的腸道準(zhǔn)備清潔劑種類不多，相較于其他藥物，磷酸鈉鹽的腸道清潔效果好[1]，但是使用風(fēng)險(xiǎn)高，腸道準(zhǔn)備過程中可伴有體液的電解質(zhì)紊亂[1-4]，因此在老年人群、慢性腎病、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、肝硬化或服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣通道阻滯藥類藥物的患者慎用。

無痛胃腸鏡檢查術(shù)中發(fā)生心搏驟停的病例有少量文獻(xiàn)報(bào)道[3]，發(fā)生可能原因如下。（1）高齡患者，合并有冠心病、變異性心絞痛、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或其它隱匿性心臟疾病史，麻醉誘導(dǎo)后導(dǎo)致的循環(huán)不穩(wěn)定、心臟抑制極易誘發(fā)惡性心律失常甚至心搏驟停。（2）肥胖、鼾癥、困難氣道的患者，麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物引起的呼吸抑制，如不及時(shí)有效處理可因嚴(yán)重低氧血癥而致心血管意外事件。（3）內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定對于保證心臟正常的收縮舒張節(jié)律至關(guān)重要，最重要的是血鉀、血鈣的水平。（4）操作者檢查過程中鏡體通過食道時(shí)可刺激心包，另外胃鏡檢查操作過程中要不斷向胃里充氣造成胃體擴(kuò)張，引起迷走－迷走神經(jīng)反射，可導(dǎo)致心率減慢甚至停搏。結(jié)合此例患者具體分析：患者高齡且合并高血壓病史數(shù)年，未規(guī)律服用藥物治療，血壓控制欠佳，腎功能不全、心律不齊史，自訴日常活動(dòng)可，未有胸悶、心悸等不適，可進(jìn)行打乒乓球、慢跑等運(yùn)動(dòng)，NYHA分級Ⅱ級，ASA分級Ⅱ級。術(shù)前檢查基本完善，麻醉術(shù)前評估無明顯全身麻醉禁忌證。本例患者心搏驟停之前首先出現(xiàn)心動(dòng)過緩伴頻發(fā)早搏，SpO2正常水平，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可，不考慮由于呼吸循環(huán)抑制所致。術(shù)中及術(shù)后多次復(fù)查心電圖無急性心肌梗死表現(xiàn)，冠脈CTA檢查未見明顯冠脈狹窄，排除心肌缺血、急性冠脈綜合征等心臟疾病導(dǎo)致術(shù)中惡性心律失常心搏驟停的發(fā)生。檢查開始后，心電監(jiān)護(hù)儀顯示竇性心動(dòng)過緩伴頻發(fā)室早，立即給予阿托品提高心率，很快發(fā)生心跳驟停，立即要求術(shù)者暫停手術(shù)，拔除胃鏡及時(shí)行心肺復(fù)蘇并靜脈給予腎上腺素，心跳迅速恢復(fù)，術(shù)后無重要臟器功能及神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷。根據(jù)2020年AHA心肺復(fù)蘇指南及研究報(bào)道[5-6]，心肺復(fù)蘇時(shí)間窗越短，心臟停搏和無脈性電活動(dòng)及早使用腎上腺素，復(fù)蘇成功率越高預(yù)后越好。

心肺復(fù)蘇成功后急查電解質(zhì)示K+2.86 mmol/L，而術(shù)前電解質(zhì)正常。鉀是細(xì)胞內(nèi)液中含量最多的陽離子，在維持細(xì)胞滲透壓、沖動(dòng)傳導(dǎo)、肌肉收縮等方面維持重要作用。血清鉀低于3.5 mmol/L即稱為低鉀血癥（hypokalemia, HK），HK可對神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝等多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。研究[7-9]表明術(shù)前鉀離子異常與圍術(shù)期心血管不良事件（包括急性心肌缺血、心律失常和心源性猝死）發(fā)生相關(guān)，嚴(yán)重HK可導(dǎo)致多形性室速甚至心搏驟停，且HK 的程度與患者預(yù)后息息相關(guān)。

查看術(shù)前醫(yī)囑，主治醫(yī)師開具了“磷酸鈉鹽散”這種腸道清潔藥物，查看此藥物的使用說明書，此藥物慎用于：（1）易發(fā)生心律失常（如有心肌病或難以控制的心律失常病史、QT間期延長、近期發(fā)生心肌梗死）的患者；（2）腎病（包括腎功能不全）患者；（3）55歲以上患者。在藥物-藥物相互作用中，鈣離子通道阻滯藥、影響電解質(zhì)水平的藥物合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，可導(dǎo)致QT間期延長的藥物合用時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。研究[2]表明年齡、肌酐清除率是患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)因素，而HK的發(fā)生有兩個(gè)原因：使用后高滲性腸道清潔劑增加了腸道分泌鉀的損失：磷酸鈉鹽引起的高磷酸尿，增加了泌尿系統(tǒng)鉀的排出。在FDA藥物說明書中及文獻(xiàn)報(bào)道[10]中，此藥物可能導(dǎo)致急性磷酸鹽性腎病，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致永久性腎功能衰竭，服用后可導(dǎo)致高磷血癥。

綜上所述，對于門診無痛胃腸鏡檢查患者，術(shù)前評估至關(guān)重要，要詳細(xì)查看患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果，詢問患者既往史、用藥史，活動(dòng)耐量情況。對于必須使用“磷酸鈉鹽散”的患者，應(yīng)嚴(yán)格遵守使用適應(yīng)證、禁忌證，檢查前常規(guī)補(bǔ)充鉀等電解質(zhì)，情況允許可以術(shù)前再次復(fù)查電解質(zhì)。其次，術(shù)中監(jiān)護(hù)設(shè)備完善，需要有血壓、心電監(jiān)測等監(jiān)護(hù)設(shè)備，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖及循環(huán)的變化，避免嚴(yán)重并發(fā)癥甚至惡性心律失常、心搏驟停事件的發(fā)生。同時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)托起下頜，增加吸入氧流量等處理，如無明顯改善，囑術(shù)者暫停檢查操作，拔除胃鏡，面罩加壓給氧后再繼續(xù)操作。如果發(fā)生心臟呼吸驟停，立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇，以提高心肺復(fù)蘇成功率，減少后遺癥。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.02.020